感染性疾病的病原检查

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感染性疾病的病原学检查具有非常重要的临床意义：1.有助于明确感染性疾病的诊断，阳性培养结果表示病人有感染或者为细菌携带者，常是临床诊断的重要依据；2.有助于临床医师合理用药，防止因滥用抗菌药物造成对耐药菌的发生和传播；3.有助于医院感染的监控，防止医院感染的暴发流行；4.有助于了解本医院、本地区乃至全国的临床分离菌的变迁。因此在临床上疑为感染性疾病者均应采集相关标本送临床微生物实验室进行病原微生物的诊断。
【临床标本的采集】每一种感染性疾病均有其特异病原微生物。然而，人体的各部位存在大量微生物。而且人体不同的部位中有的带有大量微生物，有的暂时存在少量微生物，有的部位则是无菌的。因此要确定某一微生物是非致病的，共生的或致病的往往十分困难。因此为了正确检出病原微生物，正确地采集、运送和处理样本在一定程度上比病原微生物的鉴定更为重要，是诊断感染性疾病的关键步骤。但这一点常为临床医师所忽视。临床医师首先应对人体正常菌群有所了解；这不仅对诊断菌群失调或条件致病菌所引起的感染有帮助，而且可对标本中的污染菌作出判别。临床实验室对于标本中非致病性微生物（主要为细菌）的报告，常可导致错误判断。临床医师应结合病人病史和临床表现，进一步了解医院感染的重要致病菌及其对抗菌药物的敏感性，然后对实验报告作出综合判断。
一、临床标本有关信息的收集和记录
临床标本应伴有化验申请单，包括病人的姓名、住院号、病史号、负责医师、标本来源和部位、要求检查项目、初步诊断，以及标本采集的日期、时间、实验室收到标本的日期、时间等。如果要求测定抗菌药物的体液浓度或血清杀菌滴度等，则还须注明已用抗菌药物的种类、剂量、末次给药时间和采血时间。
二、重要感染标本的采集方法
标本未能正确采集就不能准确找到病原微生物，甚至将分离到的正常菌群或污染微生物当作病原微生物，因而贻误了诊断和治疗。
为了准确检出病原微生物，采集标本时应注意下列几点：
1.采集标本前局部应做好准备工作，标本必须直接采自病变部位。
2.尽可能在合适的时间采集标本。例如清晨的痰和尿液的含菌量较多，故是采集的最佳时间。了解感染性疾病的自然过程有助于决定采集何种标本及采集时间。必要的免疫学知识对解释血清学试验结果十分有用。
3.应尽量采集足量的标本送实验室，如成人的血培养标本每次宜采集10mL以上。
4.使用合适器械及运送容器很重要，所有标本都应使用无菌容器；棉拭子常与运送培养基配合应用，但棉拭子不宜用作厌氧菌培养。任何送厌氧培养的标本应做到在厌氧环境下运送。
5.培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集，解释培养结果时也应考虑到抗菌药物应用史。有些细菌如淋病奈瑟球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌等对抗菌药物非常敏感。
6.对送验标本有特殊要求时，应在化验单上清楚标明，或直接与实验室联系。
三、主要的感染标本
1．血流感染对于疑有各类血行性感染病人采样应在给予抗菌药物治疗前多次（至少3次）抽血送培养。感染性心内膜炎、动脉内膜炎、伤寒、布鲁菌病等血行性感染病原为持续存在者，可于24小时内每隔1小时采血1次，连续3次；但在其他感染中病原微生物可能为间歇存在者，宜在寒战前30～60分钟和高热发作时采血，并在24～48小时内分别采血3次，成人每次采血量不应少于10ml，并可根据临床需要加送厌氧菌和真菌培养。如临床考虑有特殊病原的可能性，应采用特殊培养基以提高阳性率。
2．呼吸道感染因咳出的痰常受口咽部菌群的污染，故采样前应先用无菌生理盐水漱口，然后取深咳出的痰液作为标本。对干咳、痰少病人用雾化吸入45℃、10％氯化钠溶液，使痰湿化易于咳出。
一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野＜10个鳞状上皮细胞，＞25个多核白细胞。此外也可通过支气管镜采集支气管肺泡灌洗液、洗刷液或活检组织，采用远端封闭长套管可避免口咽部菌群的污染。必要时还可进行纤维支气管镜防污染毛刷取痰培养，纤维支气管镜活组织检查等，对于免疫缺陷患者合并军团菌、卡氏肺孢菌、分枝杆菌、真菌和病毒等感染的确诊具有重要意义。
3．尿路感染尿培养对于尿路感染中病原学诊断和治疗后疗效随访均有重要价值。比较实际而又方便的是采集清洁中段尿。这种尿标本可送一般细菌、分枝杆菌、真菌和病毒等培养。对有症状的病人在抗菌治疗前宜送一次尿培养标本。对中段尿检查一般包括三方面：①离心沉淀后尿沉渣检查脓细胞、红细胞及管型等；②尿沉渣涂片找细菌：在高倍镜视野下革兰染色涂片可见2个细菌以上者，相当于菌尿症菌落计数为105CFU/ml；③连续2-3次中段尿培养并作菌落计数。诊断泌尿系感染的细菌学标准一般为菌落计数≥105CFU/ml。但菌落计数低于此标准并不能完全排除尿路感染，应进一步检查以明确诊断。其次是导管导尿，当病人不能排尿或诊断治疗必需时才予采用，但导尿本身也有引起感染的危险。当需要进行尿液厌氧培养，或中段尿培养结果可疑时，可经耻骨上穿刺采集标本，这方法尤适用于婴儿和儿童，并发症少。对有留置导尿管病人，可消毒导管后抽取尿液送验。由于尿液本身是个良好的培养基，细菌可以迅速繁殖，一般应在1小时内接种，如超过1小时需置冰箱内保存。
4．其他无菌部位的感染
（1）中枢神经系统感染脑脊液标本的微生物检查具有重要临床意义。中枢神经系统感染主要为细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎和脑炎、真菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和其它病原，如钩端螺旋体、弓形体等引起的脑膜炎和颅内感染等。
脑脊液（CSF）一般需采集1～2mL，并尽快送实验室。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌都十分脆弱，在采集标本时应尽一切可能立即检查，如有可能宜在床边接种以提高培养的阳性率。送达的标本应离心后做涂片和革兰染色等。颅内脓肿需考虑在厌氧条件下运送标本和进行培养。怀疑病毒性脑膜炎或脑炎时，取急性期和恢复期血清，作相应的血清学检查。
（2）其他体腔感染送检的胸水、心包液、腹水和滑膜腔液应采集足量的标本，取1～5mL，同时作需氧和厌氧培养，并直接用注射器运送，可添加少量肝素抗凝。胸水、心包液和腹水至少送15mL作结核分枝杆菌或真菌培养。
5．伤口感染和脓肿伤口感染以细菌感染为主，偶有分枝杆菌或真菌感染。棉拭子常不足以从伤口取得足够的标本作镜检和培养，最好用注射器和针头吸取脓液和分泌物直接送实验室或用厌氧容器运送。腹腔脓肿和深部脓肿都应同时作需氧和厌氧菌培养。静脉留置导管可送作培养检查，拔管前先对插管口皮肤严格消毒，再将拔出导管头部剪下置无菌容器送至实验室。烧伤创面或脓性引流作定量培养有助于鉴别致病菌抑或污染菌。
6．胃肠道感染粪便标本的采集应注意挑取脓血、粘液部分送细菌培养，主要用以检测沙门菌、志贺菌、弯曲菌、耶尔森菌等菌属。宜将新鲜粪便送镜检或培养。直肠拭子的采集适合用于流行病学调查，但阳性率比新鲜粪便稍低。送检弯曲菌属的粪便标本可冰箱冷藏，直肠拭子标本可置于Stuart培养基中运送，以免标本干燥病原菌死亡。一次培养阴性不能确定无病原菌，至少三次阴性才能排除。如临床上怀疑梭状芽孢杆菌属、葡萄球菌属、霍乱弧菌、副溶血弧菌、弯曲菌属、产肠毒素性或侵袭性大肠埃希菌等感染时，应注明以便接种特殊的培养基。一次粪便镜检不能排除肠道寄生虫，如蓝氏鞭毛虫常间歇出现在标本中。
【病原微生物的检查】
1．涂片光镜检查
对临床微生物标本采用涂片光镜直接形态学检查是诊断很多感染性疾病病原的最基本和快速的方法，使临床医师在获得最终报告前得以尽早开始治疗。
各种标本为血、尿、粪、脑脊液、胸腹水、脓液、各种分泌液、皮肤瘀点等均应制成涂片，行革兰染色或特殊染色，至普通显微镜下直接检查。抗酸染色对鉴定分枝杆菌有相当价值。
对临床标本进行直接涂片检查，对快速诊断或提示某些感染有重要的实用价值，如经气管镜或纤维支气管镜获取的分泌物应常规涂片，可找到分枝杆菌属、军团菌属和卡氏肺孢菌等。此外还可确定是否系单纯细菌感染或复合细菌感染，后者常伴厌氧菌感染；此外涂片尚可找到分枝杆菌属、军团菌属和卡氏肺孢菌等。
中段尿镜检，每一油镜下如见到2个或更多细菌，提示每毫升尿液中至少含细菌105CFU（colonyformingunits）。高速离心下的沉渣，如果抗酸染色阳性，还需排除非结核分枝杆菌的可能。泌尿生殖道分泌物涂片可查得淋病奈瑟球菌、杜氏嗜血杆菌、念珠菌和**滴虫等。
腹泻病人粪便的常规镜检有多量白细胞时，提示肠道致病菌如沙门菌属、志贺菌属和弯曲菌属等感染。白细胞缺如可能为非侵袭性和产毒素的肠道致病菌如霍乱弧菌和产毒素性和致病性大肠埃希菌。此外可用显微镜检查虫卵、微蚴、包囊等。
以伤口分泌物和脓肿或蜂窝织炎抽取分泌液作革兰染色，可鉴别葡萄球菌属、链球菌属和产气荚膜杆菌等感染。
2．分离培养、鉴定
病原菌的培养检出不仅是对感染性疾病的确证，而且可使治疗有的放矢。根据临床要求，送验标本的性质和培养的目的，选用适合不同细菌生长的培养基和培养条件。可以体外人工培养的还有真菌和支原体等。病毒、立克次体和衣原体等，则需要用***细胞才能进行分离培养，包括动物接种、鸡胚培养和细胞培养等技术。
目前在临床微生物实验室对细菌的鉴定主要是检测细菌的酶系统及代谢产物的生化试验。依据细菌的生化表型特征可将细菌鉴定到“属”和“种”。
3．动物接种
选择合适的动物，接种临床标本或已分离到的细菌，可对某些细菌性感染作出鉴别诊断，如结核、鼠疫、霍乱、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、布鲁菌病、肉毒中毒、葡萄球菌食物中毒、艰难梭菌引起的假膜性结肠炎、梅毒、立克次体病、肺炎链球菌肺炎等。
4．免疫学试验
根据细菌的不同结构，如菌体、鞭毛、荚膜或毒性产物的抗原性差异，用特异性抗血清与测定对象或其产物作凝集、沉淀、琼脂扩散、补体结合、酶标等免疫学方法，鉴定细菌的种、群或型。玻片凝集试验、荧光抗体技术和其他免疫学技术能快速、特异地检测血清、尿液等各种体液中的病原菌，现已有多种商品化试剂{MOD}。免疫学试验常有辅助诊断的价值。