【优秀病例展示活动】+（原创）+《难缠的腰痛》

y***y

一般资料：患者，女，49岁，钟点工

主诉：腰部酸痛2年余，加重伴双腿麻木2个月。
病史：患者近2年来经常性腰部酸痛，劳动后加重，休息后可稍缓解，近2个月来腰部酸痛加重，有时伴双腿麻木、酸痛感，劳动后加重，左下肢较为严重，双侧臀部酸痛，夜晚翻身无异常，不能久坐，自诉腰部僵硬感，久站后  感觉腰部酸软无力，好像撑不住上身。平卧后可稍减轻，曾到某医院进行检查，为腰椎间盘突出，治疗未好转（牵引治疗）。无头晕头痛，恶心呕吐，行走无跛行，发病以来诉饮食、睡眠无异常，体重未明显下降，二便正常。
既往史：既往体健，只有47岁下半年有下身搔痒，白带增多，腥臭味，后到医院治疗，说是妇科炎症，服药及外用药物后好转。后面只是轻微的再出现过一两次，白带腥臭味。但用妇炎洁清洗后都好转。从年轻时血压就偏低。无其他既往病史，按计划接种，无传染病史，无手术外伤史，否认药物及食物过敏史，无性病感染史。
个人史：原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居条件良好，不吸食***，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史
月经史：46岁停经，白带量适中，偶有腥臭味，但次数不多。
婚姻生育史：21岁结婚，否认近亲结婚，孕2育2，一女一男，夫妻一般，停经后一直没有性生活（长期在隔市给人看小孩，做家庭工），配偶健康状况良好，子女健康状况良好。
家族史：否认特殊病史，无传染史，各成员健康状态良好
体格检查：体温:36.7℃      脉搏:72次/分     呼吸:18次/分      血压:100/60mmHg
        来诊时，查体合作，神志清晰，精神尚可，面色苍白，发育良好。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅未见异常，口唇无发绀，但较为苍白，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心律72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音； 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下无压痛明显，腹部无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部活动范围受限，弯腰受限较严重。腰部肌肉僵硬，L3、L4、L5、S1、椎间、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。右下肢直腿抬高试验（++），加强试验（++），双下肢“4”字试验（++）余（-）
辅助检查：腰部CT：L3－L4四周型轻度膨出、L4－L5轻度膨出、L5-s1中央型突出约0.3
                  妇科检查，近一年未做，一年多前的检查单：血常规：血红蛋白：98g/L；子宫及妇件B超：子宫及双侧卵巢轻度萎缩，余未见异常；妇检（－），白带常规：滴虫（++）白细胞（+）；
鉴别诊断：
1、腰肌劳损：有明显的腰部扭伤或长期腰部劳累史，主要是腰痛并可放射至大腿前面，腰椎棘突间或较表浅处有压痛，无感觉障碍或反射改变。该患者无明显的腰部扭伤史和重体力劳动史。
2、尾神经瘤：以神经纤维瘤多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，发病较为缓慢而持续加重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。该患者病情可通过**缓解，建议其做腰部磁共振。
3、盆腔内脏疾病：盆腔内脏疾病可影响骶前神经丛而牵涉到骶后及大腿后疼痛，亦应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛，常为钝痛、坠痛，具体疼痛位置不明确，腰骶部及下肢检查无明显体征，盆腔检查可帮助确诊，患者诉之前检查过，无异常，结合腰部CT，故先不考虑
诊断：腰椎间盘突出症？
处理：中医推拿每两天一次，配合服用中药治疗。7次为一疗程。
           治疗过程中，患者诉症状有所减轻，弯腰活动度增大，双下肢麻木、酸痛减轻，至第7次，患者自诉，除了腰部依旧无力感，但症状都轻了一些，不打算再来了，嘱其注意卧床休息，不要进行体力劳动，并吃一些补血的食物。
          一个月后，再遇患者，该患者诉自己双下肢又开始酸痛了，比上次还厉害，说最近听闻有一个医生针灸和小针刀很厉害，现在在他那边治疗，每天进行牵引，针灸，每三天一次小针刀治疗，该医生嘱其要每天坚持起来运动，不能长时间卧床上，目前治疗了十来天，没有好转，感觉好像越来越严重，那个医生说要治疗两个月，让其坚持，说酸痛是正常的。聊了一会，嘱其实在不行，重新做一个全面检查后，分别。、
           大约二十天后，该患者来我处，诉最近感觉身体越来越虚弱，整个人都感觉头晕，混身无力，已经发热三四天了，很多年没有来的月经，最近也来捣乱，而且血量还特别多，给予检查血压：80/50mmHG,问及月经颜色像水一样，心中一惊，立即叫该患者到上级医院检查，最后检查结果为：宫颈癌晚期；经电疗和化疗后，患者病情好转。至今半年，腰痛消失，癌细胞目前受到控制。

      回顾该病误诊的原因：
      1、该患者腰部CT及症状支持直观下支持腰椎间盘突出的诊断。
      2、宫颈癌早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑；年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。但该患者长期以爱人分居，没有进行性生活，也没有进行过特殊的妇科检查，没有发现接触性出血，所以没有往妇科方面想。
      3、常见的**排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。但该患者只说白带量适中，只有腥臭味，而没有其他症状出现，给予让我忽视了这方面的因素，而没有意识到，绝经后，白带还和以往一样适中，是有问题的，因为绝经后，由于卵巢功能衰退，女性体内缺少雌激素，生殖器官萎缩，白带的分泌逐渐变得稀少淡薄，**会日渐干燥甚至完全没有白带。
      4、复习一下晚期宫颈癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、**坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。
      最后，该患者虽然腰椎间盘确实有存在膨出和突出，但从最后的治疗来看，并不是引起腰部酸痛和双下肢问题的原因所在，可以说是一个误诊，反思一下，就是要求在临床工作中，一定要注意每一个细节。否则都有可能会耽误患者的病情。

k****1

抢沙发！支持下回头来学习专家分析
--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

冷*

应该说，若没有肿瘤的蔓延侵犯与转移，这两组症状不应该存在必然联系。前期比较重的腰部症状掩盖了重大疾病的存在。看来四十五岁以上的出血还真的要注意。

k****1

好！好病例。老师辛苦了，椎间盘彭出，突出，的确可以腰痛，症状也不无符合，一般还真以为椎间盘突出为罪魁祸首。宫颈癌早期**出血，接触性出血，还会**排液，米泔样还腥臭味，这个病人baidai腥臭，看了老师分析的关于宫颈癌的早期症状和有关知识后，想想的确腰痛不是椎间盘主犯！谢谢老师分享
--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

k****1

看来进行普查不错，宫颈刮片细胞血检查下，必然有用！女人30后就该2年或一年查次好早发现早诊断早治疗！
--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

x****n

好病例！
楼主并没有发生错误诊断，因为我查专科书籍，没有证据说明宫颈癌可以引起腰痛，当然有的说宫颈癌晚期可能会发生双下肢水肿和疼痛。
如果说误诊那只是延误诊断，但这是疾病没有充分进展和表现的结果，错不在楼主。下次碰到腰腿疼，还是先考虑腰椎间盘病变。
阅读病例，发现楼主确有一个疏忽：“近一年未做，一年多前的检查单：血常规：血红蛋白：98g/L；”感觉是停经后妇女发生无原因可解释的贫血，应该跟踪观察。

母***大

请问楼主患者只是腰痛消失还是所有症状消失？

y***y

母爱最伟大 发表于 2014-3-25 11:35
请问楼主患者只是腰痛消失还是所有症状消失？

有时伴双腿麻木、酸痛感，劳动后加重，左下肢较为严重，双侧臀部酸痛，不能久坐，自诉腰部僵硬感，久站后  感觉腰部酸软无力，这些症状就再也没有出现过了。