抗心律失常药物对心电图的影响

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1970 年由Waughan Williams 提出,1983 年又经过Harrison 改良的分类法将抗心律失常药按其对心肌细胞电生理作用不同分为四类,而不同的抗心律失常药物对心电图的影响不同。
【一】Ⅰ类抗心律失常药：Ⅰ类药阻滞钠通道,分为Ⅰa 、Ⅰb、Ⅰc 三类,某些Ⅰ类药兼阻断其他通道,对心电图的影响复杂。
1、Ⅰa 类药：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、吡美诺、阿义吗林、常咯林等。
⑴ 作用特性：适度抑制钠内流，也抑制钾外流，降低心肌细胞的自律性，减慢心房、心室及蒲肯野纤维的传导速度；抑制快速除极,延缓复极、延长动作电位时限。
⑵ 对心电图的作用：①以奎尼丁为代表，奎尼丁对心电图的作用是：QRS 波增宽,QT、QTc延长,QTcD 增加，PR 间期则不变或缩短。②若QRS 波较服药前延长35％～60％，通常提示毒性反应。可导致房室或室内传导阻滞，心室复极明显异常，严重者（QT 间期延长）发生尖端扭转型室速（TdP）、室颤，窦性停搏。③奎尼丁因具有拮抗迷走神经作用,加快房室结的传导，心电图可表现为窦性心律加快,房颤、房扑时心室率提高。
⑶ 用途：各种快速型心律失常如房扑、房颤、室上速及室速等，因其严重副作用，现已少用，仅偶用与其他药物无效的严重快速型心律失常。
2、Ⅰb 类药：利多卡因、美西律、妥卡胺、苯妥英钠、茚***等。
⑴ 作用特性：轻度抑制钠内流，减慢除极，加快复极，缩短动作电位时间和有效不应期。
⑵ 对心电图的作用：①利多卡因对正常人心电图的影响不明显，对于有严重希氏－蒲肯野系统病变者，可导致完全性房室传导阻滞。②美西律对PR间期、QRS、QT 间期无明显影响，但可选择性阻滞LQT3 型钠通道,使其QT 间期恢复正常。③苯妥英钠用于洋地黄中毒所致的快速心律失常。④妥卡胺静息时对窦性频率、PR、QRS 间期影响较小,QT 间期轻度缩短。⑤剂量过大（如利多卡因）或（和）注射速度过快（如苯妥英钠）可出现心律减慢、房室传导阻滞、窦性停搏等。
⑶ 用途：重要用于各种室性心律失常。
3、 Ⅰc 类药：普罗帕酮(心律平)、氟卡尼、恩卡尼、氯卡尼、莫雷西嗪等
⑴ 作用特性：明显抑制钠内流, 对钾无影响, 降低自律性, 可明显抑制传导，以减慢除极为主,对复极电流影响较小。
⑵ 对心电图的作用：①有研究结果提示普罗帕酮可延长PR、QRS 和QT 间期,但在无器质性心脏病者应用治疗量(450 mg/d)普罗帕酮只表现QRS 间期增宽而QT 间期无变化。（普罗帕酮是广谱心脏通道阻滞剂,兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类药的作用。）②氟卡尼（治疗量 200 mg/d) 在正常结构心脏的心电图上表现为PR、QRS、QT间期延长,T 波低平。QTcD 增加但不影响JT 间期和JTc ,说明其对心脏复极影响不大。③低剂量口服氟卡尼可使LQT3型患者QTc 和T 波异常得到改善。恩卡尼与氯卡尼作用与氟卡尼相似,目前临床使用较少。④莫雷西嗪（口服300 mg/d ）可见心电图上PR 和QRS 时限延长,但QT间期不变；但有窦房结功能障碍者，静脉应用（2mg/Kg）能延长窦房结恢复时间，造成Ⅱ度窦房阻滞。
⑶ 用途：主要用于室上性或室性心律失常。
【二】 Ⅱ类抗心律失常药：β受体阻滞剂，主要有β1 受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、醋丁洛尔、西利洛尔等。非选择性β受体阻滞剂：**(心得安) 、索他洛尔、钠多洛尔、噻吗洛尔、等。α+β阻滞剂：卡维地洛。
⑴ 作用特性：通过抑制β受体，拮抗儿茶酚胺，间接影响膜离子流。对慢反应细胞可抑制钙内流，从而降低传导和自律性。
⑵ 对心电图的作用：①视患者交感神经系统的兴奋背景而定,与用药时心脏β受体密度是否下调(如慢性心衰时) 有关。②可使窦性心律减慢、延长PR 间期,但对P 波、QRS、T 或U 波无显著影响,可缩短QTc 间期。可减慢房颤和房扑时的心室率。③对于患有传导系统疾病或服用洋地黄和维拉帕米或地尔硫卓的患者,β受体阻滞剂可导致不同程度的房室阻滞。④有报道发现,静脉应用**可导致房室阻滞、窦房阻滞,缩短QTc 间期,偶尔使T 波高尖并增加其振幅。艾斯洛尔（超短效）作用于房室结而减慢心室率，但对ECG无显著影响。
⑶ 用途：主要用于室上性或室性心律失常。
【三】Ⅲ类抗心律失常药：以胺碘酮为代表,其他包括索他洛尔、溴苄胺、
伊布替赖特等。
⑴ 作用特性：阻滞心脏延迟外向钾电流,选择性延长复极，延长动作电位时程和有效不应期,终止折返。
⑵ 对心电图的作用：①主要是QT 间期延长,对自律性细胞影响较小,一般不影响心肌传导。②胺碘酮兼有Ⅰ～ Ⅳ类药的特性。胺碘酮对心电图的影响是窦性心律减慢,PR 和QT间期延长,QRS 波增宽在心律快时更明显。慢性用药可明显延长QT 间期和QTc 而不影响QTcD，极少引起TdP。③索他洛尔（兼有β受体阻滞剂和Ⅲ类）减慢心律,延长PR 间期、QT 间期和QTc,但不影响QRS时程，剂量较大、低钾和肾功不全时有诱发TdP 的危险。④伊布替赖特亦可延长QT和QTc，不影响心律、PR 间期和QRS 波。⑤其他Ⅲ类药对心电图的影响都以延长QT间期为主。
⑶ 用途：主要用于室上性或室性心律失常。
【四】Ⅳ类抗心律失常药：钙通道阻滞剂，主要是维拉帕米(异搏定)、地尔
硫卓、苄普地尔、替阿帕米等。（二氢吡啶类没有抗心律失常作用，XX地平等）。
⑴ 作用特性：抑制慢反应细胞的除极和自律性, 延缓房室结传导，抑制触发活动, 减轻心肌细胞内钙超负荷。
⑵ 对心电图的作用：①心电图表现为心律减慢,PR间期延长，而QRS 波及QT间期无明显改变。②维拉帕米能降低窦房结功能，减慢房扑或房颤而房室结功能正常者的心室率，对于房颤伴房室旁路者，反而增加心室率（房室旁路作用增加所致）。③地尔硫卓还能抑制窦房结功能。④硝苯吡啶的心电图只表现为反射性心律加速。
⑶ 用途：主要用于室上性心律失常。
【五】其他（未分类）：
1、腺苷或ATP：
⑴ 作用特性：抑制心房肌细胞的动作电位和超极化，对窦房结合房室结有负性传导和负性频率作用，仅对儿茶酚胺增高引起的心室自律性增加有抑制。
⑵ 对心电图的作用：窦性节律减慢和PR间期延长。有造成严重心动过缓、房室结阻滞或房颤可能。
⑶ 用途：主要对房室结参与的室上性心动过速。
2、洋地黄：
⑴ 作用特性：减慢心房和心室肌的有效不应期（直接对心肌细胞作用），而延长房室结合蒲肯野纤维的有效不应期（间接的拟迷走神经作用）。
⑵ 对心电图的作用：①PR间期延长，ST段和T波改变，典型表现为ST段呈鱼钩样压低。②心脏毒性：室性期前收缩最常见，其他如高度房室传导阻滞、房速和加速性结性心律等。
⑶ 用途：主要用于控制房颤的心室率。
3、镁离子（硫酸镁）：
⑴ 作用特性：抑制窦房结的自律性和传导性，延长心房、房室结合心室的有效不应期。抑制心肌细胞膜摄取钙而抑制心肌兴奋性（间接作用）。
⑵ 对心电图的作用：①PR间期和QRS 波时程延长，QT 间期缩短。过高还可以引起T波高耸。②镁离子缺乏时会有ST段和T波异常，偶尔也有QT 间期缩短和U波。
⑶ 用途：主要用于室上性或室性心律失常。对缺镁所致的心律失常、洋地黄中毒和TdP对镁有特异的反应性。
【小结】抗心律失常药物对心电图的影响,除与其抗心律失常作用机制有关外,还与其用药时患者的心脏状态、全身的病理状况以及是否合用其他影响心脏传导的药物有关,因而评价抗心律失常药物对心电图的影响时,要考虑病人的综合因素。