耳鼻咽喉头颈外科手术征集——下咽癌切除喉、气管整复术

东**人

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——下咽癌切除喉、气管整复术 Pharyngoplasty With Laryngotracheal Flap after Resection of Hypopharyngeal Carcinoma

【适应症】

环后区、下咽后壁区、梨状窝T1、T2期癌及经选择的T3期癌，年老体弱及有严重肺功能不良不能做保留喉功能手术者。

【禁忌证】

T4期癌及一些不能保留喉组织的T3期癌。

【术前淮备】

1．术前应取得病人很好的配合，否则会使良好的手术遭到失败。

2．应让病人了解由于病情复杂在术中常会改变术式和整复方法，术后失去发音功能及可能发生的并发症和危险。也应告诉病人术后需长期戴气管套管，并应签好手术协议书。

3．慢性器质性疾病、营养不良等均应予以处理和纠正。

4．术前1日预防性应用抗生素，去手术室前应排便并插鼻饲管和尿管。

5．喉部X线平片、CT片、食管钡餐及喉内镜检查，确定肿瘤范围和扩散情况。

【麻醉方法】

局麻下经第三至第五气管环切开气管，插入带气囊的气管插管，全麻。

【**】

取仰卧位，肩下垫枕，头向后仰伸。需做颈清扫者先做颈清扫，后切除环后病变。

【手术步骤】

1．病变切除包括下咽、颈食管前半、喉气管后半及双杓状软骨：

(1)翻起皮瓣暴露喉气管，于第二、三气管环间横切气管，气管下端稍事分离，插入带气囊的气管内插管并暂时缝合固定皮肤。分离暴露甲状软骨后缘并在后缘前纵切开甲状软骨和环状软骨，以骨剪自近端气管口向上剪开气管左侧壁，直视下继续向上经环状软骨及甲状软骨切线恰于声带突前纵切喉内组织，直达左侧舌会厌襞基部。切除甲状软骨上角，切开左梨状窝上外壁，牵开切口，直视下沿梨状窝前外壁向下切开至食管壁上端。同样切开喉气管右侧半，操作时应注意保留双侧喉上血管(图1)。

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(2)牵拉喉气管前半向上，将病变组织与其两侧软组织和甲状腺游离分开，于第三气管环平面横切食管前壁，癌瘤即被整块切下(图2)。将喉气管瓣与保留的咽食管粘膜缘对位间断缝合，再以筋膜与肌**合加固(图3)。弧形切除气管周皮肤，将气管口以丝线间断缝于皮肤，形成永久的气管造口。置入引流，逐层缝合。

2．环后区后壁癌切除，全喉气管后移整复：适于环后区癌源于环咽后壁T1、T2期病变的切除与整复，也适于咽后壁较低的T1及T2期病变。翻起皮瓣充分暴露喉及气管上段，于第二、三气管环间横切气管，气管下端稍事分离，暂时缝于皮肤，插入带气囊的气管内插管。以缝线牵拉气管上端循气管与食管间壁向上与食管下咽前壁分开至喉上口，平环状软骨上缘或经梨状窝外上壁进入咽腔，直视下距肿瘤上缘2～3cm处环切下咽粘膜，平第三气管环平面环切食管，分开两侧软组织及甲状腺，肿瘤即被完全切除。细心剔除甲状软骨，将喉上口粘膜切缘与下咽粘膜断缘缝合，气管断缘与食管断缘缝合。永久性气管造口，置入引流，分层缝合软组织及皮肤(图4)。

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3．梨状窝癌半下咽、半喉切除喉瓣整复术：梨状窝侧壁癌(T2、T3期)，喉对侧正常，环后、会厌前间隙、会厌未受累，颈食管不需切除和仅需切除下咽及喉的一半者。此术式限于年老体弱不能承担长时间手术者。

(1)切除范围：在喉部严格限于中线，经喉的前、后联合及环后粘膜；在下咽后壁须于中线或微超越中线切开。切除的外侧界为颈部血管鞘，将甲状软骨、环状软骨、咽缩肌及甲状腺一并切除。

(2)先作颈清扫，颈清扫后，于舌骨下缘切断患侧带状肌翻向下，保留未受累侧带状肌及喉上血管。游离患侧半喉，将咽缩肌与同侧甲状软骨和环状软骨分开。游离同侧舌骨大角，结扎切断同侧甲状腺血管。偏健侧切断甲状腺峡部翻向患侧。

(3)切开喉部进入咽腔，于前面中线自上而下切开舌骨、甲状软骨、环状软骨及第一气管环。自喉前联合切入喉腔，向上沿中线切开或切除会厌。拉开喉腔察看下咽部，查明环后无病变，经喉后联合切入下咽部。

(4)切除半喉及半下咽部：以牵引线或拉钩牵拉彻底敞开下咽部，明视下于肿瘤上、内及下1.5～2cm正常粘膜处切开咽壁粘肌膜。将肿瘤包括患侧半喉、半下咽、甲状腺和颈部清扫组织整块切除。

(5)切除软骨：将未受累侧甲状软骨全部及环状软骨前部于软骨膜下切除，增加喉粘膜的柔软度；不剔除环状软骨后部，保留杓状软骨，以免损伤喉内血供。移除健侧半舌骨，增加喉粘膜的游离度，使之便于翻转到位(图5)。

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(6)重建咽腔：以3-0丝线或尼龙线间断缝合后联合与环后粘膜及声门下粘膜与食管上端切缘，再将喉前联合粘膜缘与下咽后壁粘-肌膜缘缝合，则咽腔关闭并形成一足够宽畅的下咽腔(图6)。重叠缝合颈前带状肌加固喉与咽粘膜的缝合线。分层缝合软组织及皮肤，置入负压引流，将气管口缝于皮肤，更换12mm气管套管。

【术后处理】

1．加强护理。

2．静脉应用广谱、高效、足量抗尘素。

3．负压引流至不足20ml／d时除去。

4．鼻饲管术后24小时内作引流用，而后鼻饲10日拔除。

5．气管切开护理常规。因须永久带管，应教会病人或家属掌握气管切开护理技术。

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的环后癌切除术