耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的环后癌切除术

东**人

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的环后癌切除术 Resection of Postcricoid Carcinoma with Preservation of Laryngeal Function

【适应症】

1．Tl期及T2期病变最适于行保留喉功能的切除术。

2．经细心选择的T3期癌亦可行之。

【术前准备】

1．术前行CT片及内镜检查，进一步确定肿瘤的范围和扩展情况。

2．慢性器质性疾病、营养不良，均应予以处理和纠正。

3．术前1日预防性应用抗生索，进手术室前插鼻胃管、导尿管和排便。

【麻醉方法】

局麻下经第三至第五气管环切开气管，插入带气囊的气管插管，全麻。

【**】

取仰卧位，肩下垫枕，头向后仰伸。

【手术步骤】

需做颈清扫者，先做颈清扫，后切除环后区病变。

1．环后区前壁癌T1～T2期癌：于颈阔肌下翻起切口上皮瓣暴露喉部后，头转向对侧，于右侧甲状软骨后缘前纵切咽下缩肌及甲状软骨膜，分离显露甲状软骨翼后半，纵切并移除其后半。于正常咽壁处进入咽腔，直视下扩大切口充分显露肿瘤，距肿瘤缘2cm处切开病变两侧粘膜，距肿瘤缘3cm处横切肿瘤下方粘膜及气管后壁进入气管腔，循气管、喉两侧壁向上切开，将喉、气管的后半与肿瘤整块移除(图1)。
对缝喉、气管前半后切缘，以右侧胸舌骨肌扭转向后加固并垫高喉上口后壁，防止术后误吸。咽部缺损以胸三角皮瓣整复。术后可出现暂时性误吸，经吞咽训练后可恢复。术后发声良好，但呼吸不畅，需佩戴气管套管。

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2．环后区后壁T1～T2期病变：翻起皮瓣，充分暴露喉、气管，头转向左侧，自右侧胸锁乳突肌前缘向深部分离至椎前筋膜，向左扭转喉、气管，将食管上端与气管和喉返神经分开。于甲状软骨后缘前纵切开咽下缩肌，再切开环咽肌。切开其下缘时，注意勿损伤喉返神经。于粘膜下向内侧分离梨状窝粘膜并推向后，显露环杓后肌，细心分离环杓后肌膜表面粘膜，注意勿损伤环杓后肌，进一步向左扭转喉、气管，喉的左侧作同样分离。当食管被完全分开后，绕以纱布条牵拉。切开右侧咽壁粘膜进入咽腔，察看肿瘤范围，于距肿瘤上、下缘2～3cm处分别切开咽与食管，切开喉后粘膜时尽量保留杓区粘膜。完全移除肿瘤后，以游离空肠整复咽食管缺损。游离空肠切取：将切取的空肠段转移至颈部，将系膜动、静脉与颈部相应的动静脉行端端吻合。肠段上、下口分别与咽及食管段缘对位间断吻合。术后误吸是暂时的，经吞咽训练后多能消失，发声功能短时间后即能恢复正常。

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3．环后T2期和T3期癌切除胃上提整复：翻起颈部皮瓣充分显露喉、气管。颈清扫后，将咽、喉部与两侧大血管鞘分开，结扎切断双侧甲状腺上血管。沿椎前筋膜钝性分开咽下缩

肌，清扫气管周与上纵隔淋巴。切除包括喉气管后半及下咽、食管全部(图2)。经腹中线切开进入腹腔，断开胃结肠及胃脾韧带，注意勿损伤胃大弯处的胃网膜血管

弓。切断胃左、胃短及胃左网膜血管，保留胃右及胃右网膜血管(图3)。胃游离后，游离食管下段，分开食管与肝和膈肌的粘附带，分离时断开迷走神经。扩大食管裂孔至手能经之进入后纵隔。由于双侧迷走神经被切断，需作幽门成形术。经颈及腹钝形分离胸段食管(图4)。先于腹腔侧开始于食管之后将食管与椎前筋膜钝性分开，分离时注意保持中线位，以免引起气胸。细心分离食管前面，保留足够厚而能成活的气管后壁是极其重要的。若有撕裂即会因有大量漏气而引起严重的呼吸困难。如果气管后壁较薄，最好使部分食管肌层遗留于气管后壁较薄处，不予剥除。约80％的食管或上或下能在直视下剥开。食管两侧粘连带可直视下钳夹切开，其胸段中间部分作钝性分离。食管床的小量出血，常因胃的填压作用而中止。食管游离后，经舌骨上切入咽腔，自舌根平面切断下咽部，其上切缘必须有3cm的安全边缘。将喉、气管前半及其供血血管与肿瘤分开后，平气管第三、四环横断气管，把食管及胃拉至颈部。胃的贲门部一般只能拉至颈下部，而胃底多能较易地拉至舌根部。将标本包括下咽、全食管及喉、气管后半自食管、胃贲门结合处切下，胃口行二或三层缝合。检查腹腔，察看幽门成形处、十二指肠、胆管有无扭曲，脾区有无破裂后，逐层缝合关闭腹腔。于胃底切开，行胃咽双层吻合，吻合时胃后壁可钉缝于椎前筋膜，防止胃下缩。保留的喉、气管前半制作发音管。分别起喉、气管两侧缘粘膜5~8mm，对位缝合形成发音管，并与胃的前壁吻合(图5)。颈及纵隔分别置入引流，分别关闭颈、腹部伤口。

【术后处理】

1．加强护理。

2．气管切开护理常规。

3．静脉应用足量、广谱、有效抗生素。

4．负压引流于引流量不足20ml／d时除去。

5．术后加压包扎至负压引流去除后24小时取出。

6．鼻饲管于术后48小时内作引流用，而后经之喂食，至伤口愈合及无误吸时拔除。

7．头前倾位，以减轻缝合后张力。特别下咽上区癌切除后，尤应注意，以防喉下垂，引起难以克服的误吸。

8．游离空肠移植者，术后给抗血管痉挛药及抗凝药物7～10日。

9．腹部引流4～5日取出。

10．腹部张力缝线术后2周拆除。

11．术后7～30日进流质，然后半流质饮食。

12．气管套管应于呼吸通畅、误吸完全消失后拔除。

13．早期下床活动。

14．术后吞咽训练，教病人做吞咽程序练习，适应后，先试进流质，待进一步适应后，再逐渐进各种饮食。训练时，一般术后3周内都能恢复无误吸的吞咽功能。术后长期不能恢复时，可进一步检查，必要时，进行声门重建或环咽肌切开术。

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的下咽后壁区癌切除术