耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的下咽后壁区癌切除术

东**人

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的下咽后壁区癌切除术 Resection of Cancer in Posterior Wall of Hypopharynx with Preservation of Laryngeal Function

【适应症】

限于下咽后壁区内的T1～T2期病变适于行保留喉功能的下咽部分切除术。经细心选择的T3期病变即癌瘤向上扩展略超越会厌尖平面者，亦可考虑。

【禁忌证】

癌瘤向上累及口咽部者应视为禁忌证。

【术前准备】

    1．术前行CT片及内镜检查，进一步确定肿瘤的范围和扩展情况。

    2．慢性器质性疾病、营养不良，均应予以处理和纠正。

    3．术前1日预防性应用抗生素，进手术室前插鼻胃管、导尿管和排便。

【麻醉方法】

局麻下经第三至第五气管环切开气管，插入带气囊的气管插管，全麻。

【**】

取仰卧位，肩下垫枕，头向后仰伸。

【手术步骤】

    (一)下咽侧后壁癌的切除

    1．下咽侧后壁T1～T2期癌的切除：切除包括甲状软骨后1／3、下咽侧后壁、部分梨状窝外侧壁(图1)。暴露喉部同保留喉功能的梨状窝癌切除术。于甲状软骨后缘前纵切开咽下缩肌及软骨膜，向前分离显露甲状软骨翼后半。沿甲状软骨翼中后1／3处纵切甲状软骨，分开其下角，切除上角并切断舌骨大角(图2)。于舌骨大角上缘切开进入会厌谷。向后扩大充分显露肿瘤，于肿瘤缘外适当的部位向下沿梨状窝前返折线切开粘膜，向外翻开病变区(图3)。于咽下缩肌与椎前筋膜间游离病变区组织，直视下于距肿瘤缘1．5～2cm处切除病变。病变切除后，咽缺损较大，不能直接缝合封闭咽腔时，可游离颈长肌形成肌瓣，表面植以分劈皮片以3-0肠线，1cm间距将皮片钉缝于肌肉(图4)。将植皮的颈长肌肌瓣向前与梨状窝粘膜切缘缝合关闭咽腔。

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    2．下咽侧后壁T3期癌的切除：切除包括患侧甲状软骨后上2／3，下咽侧后壁及梨状窝外侧壁(图5)。喉部暴露后，沿舌骨下缘切断患侧胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌，翻向下显露甲状舌骨肌及甲状软骨。自中线循患侧甲状软骨上缘向后外至甲状软骨后上角切开软骨膜。将软骨膜向下与软骨分开形成一蒂在下的软骨膜瓣。自甲状软骨上切迹斜向患测后下至后缘距下缘1cm处以据或刀切开甲状软骨(图6)。切开始注意勿损伤软骨下组织。于舌骨上缘自中线向患侧至舌骨大角切开舌骨上肌肉，游离分开舌骨大角。以手指经口伸入会厌谷，触摸确定无癌瘤侵犯，导之于舌骨上切入会厌谷。再以组织剪伸入将开口向内、外侧扩大。以骨剪于中线剪断舌骨，继向下循中线切开会厌前间隙与甲状软骨切开的上端相接。牵出会厌，沿会厌患侧缘切开会厌咽皱襞，完全显露下咽侧后壁癌瘤(图7)。于距肿瘤缘1．5～2cm正常粘膜处切开粘-肌膜壁，循椎前筋膜将肿瘤连同颈部清扫组织整块切除。仔细检查切除的标本，并作冰冻检查验证切缘已彻底后，完全止血，彻底冲洗创面，作环咽肌切开。在同侧胸部切制与咽部缺损形状、大小相当的胸大肌皮瓣，经皮下隧道移至咽缺损处  (图8)，以3-0丝线间断内翻缝合封闭咽腔。再将皮瓣肌肉与皮下组织以3-0肠线加固缝合。胸部供皮区作皮下松解后缝合并置入负压引流管。

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    (二)下咽后壁区癌切除术

适用于：T1～T2期和经选择的T3期下咽后壁癌以及下咽后壁区癌放疗后复发仍较局限者。

    1．切口：自下唇中线做切口，在颏部呈弓形弯曲切至舌骨之下。下唇全层切开，颏部切至下颌骨，颈部切至舌骨之下，切开皮肤及皮下组织。

    2．切开下颌骨：剥开下颌前联合骨膜，于中线台阶状锯开下颌骨，并钻四孔备肿瘤切除后用钢丝或微夹板固定之用(图9)。沿中线切开舌，在颌下腺导管开口间切开口腔底部组织，向下切开舌骨。牵开下颌及口腔内软组织，充分显露下咽后壁区肿瘤(图10)。

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    3．于距肿瘤缘1．5～2cm处切除肿瘤：下咽后壁区缺损处植以裂层皮片，周边与咽后壁粘膜缘对位缝合，中间以3-0丝线间距1cm钉缝于椎前筋膜(图11)。

    4．置入鼻胃管，逐层缝合舌：以24号钢丝或微夹板经钻孔固定下颌骨。置入引流，唇深层以4-0肠线缝合，皮肤以丝线对位缝合，缝合颏额及颈部皮肤。病人恢复自主呼吸后，
更换气管套管，伤口加压包扎。

    (三)咽侧切开途径颈阔肌皮瓣或游离空肠整复

下咽后壁区T1期及经选择的T3期病变切除后，可以颈阔肌皮瓣或游离空肠整复。颈部放疗后及面动脉切除者不宜采用颈阔肌皮瓣整复。 咽侧切开(参见保留喉功能的梨状窝癌切除术)肿瘤切除。

    1．颈阔肌皮瓣整复：根据下咽后壁区的缺损形状及大小，于同侧颈部画出相应的皮岛，
皮岛下缘切开深抵颈深筋膜浅层，上缘切口仅切开皮肤，将颈皮肤沿颈阔肌表面向上分离至
距下骨缘2～3cm处，将颈阔肌及其远段附着的皮岛与颈深筋膜浅层分开，使形成以颈阔肌为蒂的颈部皮岛(图12)。分开始注意勿损伤面动脉。需颈清扫者，先做颈清扫。颈清扫结束后，自舌骨分开带状肌，切除舌骨大角及甲状软骨上部，经咽侧入咽腔，完全切除肿瘤后，将颈阔肌皮瓣转至下咽后壁缺损处与咽粘膜缘对位缝合，缝合时注意勿损伤颈阔肌的血供。适当游离供皮区下方皮肤至锁骨平面以下，即能直接缝合关闭皮创。切口多能一期愈合，不遗留明显畸形。

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    2．游离空肠整复：颈清扫时，注意选择保护颈部受区血管，一般以甲状腺上动脉及颈外静脉为首选，也可以根据具体情况选用其他血管。于腹部脐上正中切口，选择适于与颈部血管吻合的肠系膜动、静脉，取较长、较直的空肠段。一般选择距空肠起始部(屈氏韧带) 20～30cm处肠段为宜。以1％普鲁卡因封闭肠系膜根部后，仔细自系膜根部两层腹膜间分出系膜动、静脉。根据咽部缺损情况切取适当长度的肠管(图13)。断血管蒂后立即用0．1％低温(4℃)肝素生理盐水40～60ml自系膜动脉端灌注，直至系膜静脉回液澄清、肠段变白为止。离体肠管以0．1％苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液或新霉素液灌洗。

    3．空肠的移植：肠段移至颈部与颈部相应血管吻合后，咽喉全切除者，肠段上、下口分别与咽缺损上、下切缘对位缝合；咽环截喉保留者，空肠段修补喉口以上咽缺损段应于肠系膜缘纵裂开；咽部分切除者，可将肠段自肠系膜缘纵裂开，以肠片形式整复咽部缺损，并不影响成活(图14)。

【术后处理】

    1．负压引流每天少于20ml时取出引流管。

    2．负压引流管拔出后48小时可视病情撤除加压包扎。

    3．吞咽无误吸时拔除鼻饲管。

    4．加强气管切开护理，术后2周堵管呼吸通畅方可拔管。

  5．全身应用足量抗生素，并支持治疗。

耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的梨状窝癌切除术