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耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的梨状窝癌切除术 Resection of Cancer in Pyriform Sinus with Preservation of Laryngeal Function
【适应症】
1．梨状窝癌T1~T2期病变是最佳适应症。 2．经细心选择的T3期病变，亦可行之。
【禁忌证】
同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、梨状窝尖、环咽肌或舌根部被累，以及难以切除的颈部转移灶和肺功能低下均视为禁忌证。
【术前准备】
1．术前行CT片及内镜检查，进一步确定肿瘤的范围和扩展情况。 2．慢性器质性疾病、营养不良，均应予以处理和纠正。 3．术前1日预防性应用抗生素，进手术室前插鼻胃管、导尿管和排便。
【麻醉方法】
局麻下经第三至第五气管环切开气管，插入带气囊的气管插管，全麻。
【**】
取仰卧位，肩下垫枕，头向后仰伸。
【手术步骤】
(一)局限于梨状窝外侧壁癌的切除，可作局部广泛切除(图1)
1．显露喉部：切除甲状软骨翼板后部。皮瓣包括颈阔肌翻向上，显露喉部，头转向对侧，在甲状软骨翼后缘剪开咽下缩肌(图2)。向前剥离显露甲状软骨后半，向后绕过甲状软骨后缘至其内侧分离梨状窝外侧壁粘骨膜至梨状窝前角。沿甲状软骨上缘切开舌甲膜，以电锯或骨剪纵行切除甲状软骨后半(图3)，充分显露病变侧梨状窝外侧壁。操作时应注意勿伤及喉上神经。 2．进入咽腔，切除病变：于梨状窝外侧壁上部或下部正常处切开咽壁，继续向下或向上循外壁后缘纵行切开梨状窝(图4)。充分显露肿瘤，根据肿瘤部位及范围，直视下于距肿瘤边适当的距离切除肿瘤(图5)。
3．封闭咽口：以3-0丝线间断缝合，腔内打结。如咽部缺损较大，不宜直接缝合，可采用颈阔肌皮瓣翻入缺损处整复，封闭咽口。加固缝合咽下缩肌，抗生素生理盐水冲洗伤口，置入负压引流管，缝合颈部皮肤。 (二)梨状窝内侧壁或(及)前壁癌的切除 1．声带活动正常者：切除患侧半会厌、室带、构会厌襞、梨状窝内前壁及部分外侧壁、患侧甲状软骨上半、舌骨患侧半和会厌前间隙(图7)。
(1)进入咽腔，切除病变：于甲状软骨上缘切开患侧舌骨下肌肉及软骨膜，剥离翻转向下近甲状软，骨下缘。于中线剪断舌骨体，向下切开舌甲膜，自甲状软骨上切迹沿中线向下至甲状软骨中下1／3交界处转向外下经下角基部至后缘锯开甲状软骨(图8)，切断舌骨上肌肉。于患侧舌骨大角处进入会厌谷，扩大切口至中线。
(2)经舌骨切开处垂直向下切开舌甲膜及会厌前间隙：以缝线或鼠咬钳牵出会厌。自会厌尖部纵行切开会厌至其基部转向患侧喉室底至近杓状软骨处。自会厌谷切开向下距肿瘤缘 1．5cm处切开梨状窝粘膜，最后自后向前于杓状软骨之上切除肿瘤(图9)。 (3)缝合关闭咽口：会厌切缘以3-0肠线或丝线对位缝合。同侧杓状软骨切除者，应将声带后游离端缝于环状软骨板上缘后中线处(图10)。缝合梨状窝壁切缘，然后将舌根与甲状软骨外软骨膜缘对位缝合，关闭咽口(图11、12)。缝合时除去肩下垫枕，使头前倾减张，以利缝合。
2．声带活动受限者：喉部切除与垂直半喉略同。于喉前中线分开带状肌，显露甲状软
骨、环状软骨及气管环，平舌骨下缘切断带状肌翻向下，于中线或稍偏健侧切开甲状软骨膜，横行切开环甲膜，以锯或骨剪于前中线或稍偏健侧切开甲状软骨。牵开环甲膜，直视下向上于两侧声室带间或微偏健侧切开喉前粘膜。向患侧延长环甲膜切口至声门下后壁，自杓间区向下切开喉后壁粘膜及部分环状软骨板。于距肿瘤缘1．5～2cm处切开咽粘膜，将肿瘤完全切除。
切除标本包括患侧半喉、会厌和舌骨之半、会厌前间隙全部、患侧梨状窝(图13)。或(及)咽、部分颈食管(图14)。
(三)修复方法 1．颈前皮瓣整复：半喉合并同侧梨状窝缺损者，采用颈前肌皮瓣可一期完成整复并能恢复喉全功能。颈前毛发过多、皮肤放射性萎缩、瘢痕组织较多及皮下脂肪过厚者，均不宜应用。根据喉及梨状窝缺损情况，自颈前横切口上方肌皮瓣切制一长方形远段上方带有三角形皮肤的肌皮瓣，蒂位于患侧(图15)。将此肌皮瓣转至喉及梨状窝缺损处。先将肌皮瓣远端下部切线与喉后粘膜切缘缝合，而后将肌皮瓣远端上部及三角形皮肤转至梨状窝缺损处与咽粘膜切缘对位缝合(图16)。肌皮瓣基部相当于前联合外lcm处向内切制1cm宽的半厚皮瓣(图17)。向内侧翻转与对侧喉粘膜前切缘对位间断缝合整复患侧喉腔缺损及前联合封闭喉腔(图19)，再以健侧胸骨舌骨肌覆盖加固。
2．胸三角皮瓣与颈前肌皮瓣或残存会厌联合整复： (1)胸三角皮瓣与颈前皮瓣整复：肿瘤切除后，咽壁缺损较多时，根据咽缺损大小及形状于胸部自肩向内至近胸骨柄处作宽约8～10cm、长约16～20cm的横位皮瓣包括皮下组织及乳内动脉的第二、三肋间穿支。由外向内翻起皮瓣时，应注意勿损伤这些血管。将皮瓣扭转至咽缺损处，其远端及两侧切缘与相应的咽粘膜切缘对位间断缝合，于咽缺
损下切缘上2～3cm平面自皮瓣中、下部斜行向下外作倒“V”形脱皮约2cm宽，至皮瓣两侧缘平咽粘膜缺损下断缘处。分别对位缝合倒“V”形创面上、下皮缘后，对位缝合皮瓣与咽粘膜缘。若切除包括颈食管上段时，斜行切断颈食管，于皮瓣平食管口斜断面上、下端之间，上自皮瓣中部斜向下外至皮瓣两侧缘平食管斜口下缘作倒“V”形脱皮约2cm宽。分别
缝合倒“V”形创面上、下缘后，将食管与皮管行端侧吻合，使皮管与食管相通(图18)。将颈前横切口上皮瓣复位，切制蒂在患侧的长方形皮瓣，整复喉部缺损(图19)。3周后将胸三角皮瓣蒂部切断复回胸部原处。
(2)胸三角皮瓣与残存会厌整复：胸三角皮瓣整复咽缺损同“胸三角皮瓣与颈前皮瓣整复”，其喉部缺损的整复有：有活动的杓状软骨及残存会厌者，松解残存会厌扭转至喉缺损处，将会厌粘膜切缘分别与相应的喉粘膜内、外切缘对位缝合，可恢复喉全功能(图20、图21)。但重建的咽腔必须宽畅。对侧无活动的杓状软骨者，将残存会厌松解扭转至喉缺损处，其粘膜缘与相应的喉粘膜切线对位缝合，覆盖喉上口，使会厌缘与对侧杓会厌襞留有闭合的缝隙，此缝隙在平时闭合，在呼气时可被气流冲开发音(图22)。
3．胸大肌皮瓣与颈前肌皮瓣或残存会厌联合整复：胸大肌表面的皮肤由胸肩峰动脉及其胸肌支供血。该动脉源自锁骨下动脉，其走行先自锁骨中点垂直下行2~4cm后循肩峰与剑突连线斜行向下内行于胸大肌和胸固有筋膜深层之间。于同侧胸部在肩峰与剑突连线上划出与下咽缺损相当的或稍大的皮岛轮廓，使其尖端与尾端分别等于或稍长于下咽缺损上缘至同侧锁骨中点的距离。切开划出的皮岛周围的皮肤，皮岛的上及外侧切口切透皮肤、内侧及下方切口切透皮肤、肌肉至骨，以3-0肠线将皮岛皮缘与胸大肌或深层筋膜缝合数针，以免操作时皮肤与肌肉或深层筋膜分离。自皮岛外上角处向外水平切开皮肤，分离并翻起外侧皮瓣，找到胸大肌的外侧缘，触到或看到血管束后，以锐及钝分离将皮岛及其所附着肌肉自下而上翻起。自锁骨中点向下于血管束两侧适当的部位切口胸大肌形成皮岛的血管蒂(图23)。在胸与颈部术区之间制作皮下隧道，将皮岛经皮下隧道移至下咽缺损处，与下咽相应粘膜断缘对位缝合(图24)。喉部有残存会厌者，以残存会厌整复。无残存会厌者，以颈前肌皮瓣整复(图21)。充分止血后，用抗生素生理盐水冲洗手术创面，置入负压引流管。逐层缝合术创，加压包扎。
【术后处理】
1．负压引流每天少于20ml时取出引流管。 2．负压引流管拔出后48小时可视病情撤除加压包扎。 3．吞咽无误吸时拔除鼻饲管。 4．加强气管切开护理，术后2周堵管呼吸通畅方可拔管。 5．全身应用足量抗生素，并支持治疗。
耳鼻咽喉头颈外科手术征集——保留喉功能的下咽上区癌切除术
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发表于 2014-2-26 20:16
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