认识甲状腺功能减低性心脏病

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一例67岁女性，以多浆膜腔积液、左室明显肥厚为主要表现。患者既往有甲状腺部分切除术史，甲状腺功能明显低下，诊断为”甲状腺功能减低性心脏病”。此类 患者除具有甲状腺功能减低所致的皮肤干燥、畏寒、非可凹性水肿、声音嘶哑和心动过缓症状外，常见心包积液和心肌肥厚，而临床心包填塞症状常不明显，亦无高 血压表现。少数患者可有心肌肥厚，但心脏超声无颗粒样改变，与其他浸润性心肌疾病不同。对于疑似为该病的患者，应检查甲状腺功能以明确诊断。甲状腺素补充 治疗有效，但应从小剂量起始，逐渐加量，以避免发生心律失常等其他心血管事件。

　　病历简介

　　1例67岁女性患者，主因“胸闷憋气、全身浮肿4个月余”入院。患者于4个多月前自觉胸闷、憋气、全身浮肿，并且逐渐出现声音嘶哑和双下肢无力。外院CT提示双侧胸腔积液，超声心动图提示左心室后壁及室间隔增厚，左室射血分数（LVEF）为87%，心包大量积液。

　　心包穿刺共引流出约2000ml淡黄色清亮液体。此后心包积液反复出现，先后共行3次心包穿刺引流，末次穿刺引流在患者入院前1个月期间，每天约引流出淡黄色清亮心包积液100ml。

　　患者入院前1周，心包积液常规检查结果如下。细胞总数：426个/μL，白细胞总数:128个/μL，单核细胞：95%，黎氏试验：阳性，比 重：1.026。糖：4.8mmol/L，乳酸脱氢酶：176U/L，总蛋白：41g/L，白蛋白：26g/L，腺苷脱氨酶：7.2U/L。

　　近1个月，患者双手指及足趾指端麻木、右腰胁疼痛，并自觉吞咽困难。病程中患者无发热、盗汗、咳嗽、咳痰等，入院时夜间可平卧入眠。患者否认关节疼痛、外阴溃疡、脱发、光过敏、口眼干燥等。

　　既往史10余年前，患者因”甲亢”行甲状腺切除术，术后规律服用甲状腺素片替代治疗,但自诉甲状腺切术后畏寒。

　　近半年来，患者乏力明显，畏寒，精神、食欲差，常年大便干结（1次/4~5天），体重无明显变化。

　　4个多月前，患者突发中下腹部剧烈疼痛，外院急诊行剖腹探查术，考虑为“子宫穿孔、盆腔脓肿”，经引流和抗感染等保守治疗后好转，切口直至3个月后愈合。剖腹探查术后患者停服甲状腺素片。

　　吸烟40余年，10支/天，无明确高血压史。40余岁绝经。

　　家族史1弟患有冠心病，于外地突然去世。

　　检查

　　查体体温：36.2℃，脉搏：52次/分，呼吸：18次/分,血压：135/78mmHg。颈静脉无怒张，全身皮肤干燥、脱屑，浅表淋巴结未 触及肿大。舌体略肥厚，双肺未闻及音，两下肺呼吸音稍减低。心律为52次/分，心律不齐，可闻及早搏，无明显杂音。腹软膨隆，右下腹可见一表覆黄苔的切口 瘢痕。双下肢无明显水肿。

　　实验室检查白细胞：5.78×109/L，中性分类：46.8%，血红蛋白：123g/L。血小板：178×109/L，红细 胞：3.70×109/L。尿白细胞：70个细胞/μl。丙氨酸氨基转移酶：20U/L，白蛋白：40g/L。总胆红素：16.5μmol/L，直 接胆红素1.9μmol/L。血肌酐：96μmol/L，血钾：3.2mmol/L，血钠：137mmol/L。总胆固 醇：17.15mmol/L，甘油三酯：10.64mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：0.83mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）：9.15mmol/L。

　　血清蛋白电泳：未见M蛋白，免疫固定电泳：未见单克隆蛋白。结核菌素试验（PPD）：+++。癌胚抗原轻度升高 （6.65ng/ml），CA125轻度升高（59.3U/ml），CA242、CA199正常。类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中 性粒细胞胞质抗体、抗可提取性抗原抗体均为阴性。

　　三碘甲状腺原氨酸（T3）：0.26nmol/L，游离型T3（FT3）：0.5pmol/L，甲状腺素（T4）：0.14nmol/L， 游离型甲状腺素（FT4）：0.48pmol/L。促甲状腺激素（TSH）明显升高（>150mU/L），抗甲状腺过氧化物酶（TPO抗体）升 高（153IU/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）升高（1083IU/ml）。血沉：55mm/h。补体和免疫球蛋白无明显升高。C反应 蛋白正常。

　　影像学检查心电图：V5、V6导联T波轻度倒置，ST段轻度压低，室性早搏，呈三联律。肢体导联无明显低电压（图1）。

　　经胸超声心动图：左心房内径为45mm，左心室舒张末期内径为32mm，室间隔厚度为20mm，左室后壁厚度为19mm。心室超声反射无 毛玻璃样改变，LVEF为71%。老年性主动脉瓣退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二、三尖瓣关闭不全（图2）。

　　胸腹盆腔CT平扫加增强：左上肺小结节影，右肺中叶条索影，左下肺纹理紊乱伴索条影，心包积液，肺动脉增粗、冠状动脉钙化、心影增大伴左室壁增厚，双侧胸腔少量积液，盆腹腔积液，肝脏内小囊肿可能，胆囊壁局部增厚，左侧卵巢囊性占位可能，右下腹壁疝形成。

　　心脏磁共振成像:左心室壁普遍增厚，以室间隔为重,大量心包积液；室间隔可疑灌注减低区，双侧胸腔积液，肝右叶异常信号（图3）。

　　图1心电图检查结果

　　图2超声心动图检查结果

　　图3心脏磁共振成像检查结果

　　喉镜：声带全长弥漫性肿胀，左侧明显，左侧杓状软骨表面可见一小囊肿。

　　腹盆腔B超：肝脏弥漫性病变，肝大，胆囊多发结石，子宫多发钙化灶，盆腔囊性包块，盆、腹腔积液。

　　血管彩色超声：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉起始处狭窄>60%。

　　心肌活检心肌与间质比例尚可，心肌排列紊乱，部分心肌肥大，细胞核增大，可见心肌内空泡变性，未见明确心肌梗死。

　　特殊染色：马氏(Masson)染色阳性,磷钨酸苏木素法(PTAH)染色阳性，阿利辛兰染色阴性，糖原染色（PAS）阴性，黏液卡红染色阴性。刚果红染色阴性。

　　诊断 甲状腺功能减低性心脏病

　　治疗经过

　　予以阿托伐他汀20mg/d及烟酸缓释片0.5g/d降脂治疗。4周后复查总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C水平分别为 9.88mmol/L、2.97mmol/L、0.85mmol/L和7.36mmol/L。此外，给予患者左甲状腺素钠片12.5μg/d， 逐渐加量，每2~4周加量12.5~25μg/d。

　　患者入院后，每天约引流出淡黄色清亮心包积液100ml，加用左甲状腺素钠片后8天，床旁超声心动图复查结果显示，心包积液量有所减少，拔除心包积液引流管，5天后患者出院。

　　出院前超声心动图复查结果显示，仅存在极少量心包积液。