心肌缺血的心电图改变

清**零

心肌缺血的心电图改变
心肌细胞依靠冠状动脉供氧及其他营养物质。当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要时（如冠脉狭窄、痉挛、心排量严重低下等）就导致心肌缺血，心肌缺血可引起心绞痛，也可能为无症状。心肌缺血多为一过性，如果缺血严重而持久，会引起心肌坏死，称为心肌梗死。
引起冠脉供血不足，有很多原因，如：冠脉内粥样硬化形成斑块阻塞血管、血管痉挛、休克、脱水、出血、手术等所致心排量下降，冠脉灌注不足；重体力劳动、情绪过分激动或血压升高；使左室负荷明显加重，需氧量增加。
冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起冠脉狭窄，但还没有突然发生闭塞，发生冠脉血流减少或不能满足心肌需要，引起心肌缺血、缺氧，产生心绞痛症状。
而冠脉因素引起的冠脉供血不足如贫血、心肌肥厚、主动脉狭窄、冠脉栓塞等，则不包括在内。
典型心绞痛症状如下：
疼痛的部位：位于胸骨后，向左臂内侧及背部放射，范围往往是一个区域；很少是一个点。
疼痛的性质：呈压榨样（压迫感、发闷、紧缩感）。刀割样、**样大多不是心绞痛。
持续时间：几分钟，小于15分钟，呈发作性。持续几小时或几秒钟一般不是心绞痛。
诱发因素：劳累、饱餐、激动、寒冷等。
缓解方法：休息、NG。
放射部位：
冠心病分为五型：
心绞痛型冠心病
心肌梗塞型冠心病
无症状性冠心病
心律失常性冠心病
猝死性冠心病
为了了解心肌缺血和心肌梗塞时的电效应，先讲一个动物实验。取狗心麻醉后，将心电图电极置于心肌之上，先做正常的QRS波群作对照。
分离冠状动脉，注意不要损伤，用止血钳阻断血流约几分钟，此时的心电图表现：出现T波倒置；若此时松钳，使血流重新恢复，则心电图又迅速恢复正常，此时称为“缺血性改变”。



特点：(1)仅影响了复极过程。
(2)心肌损害是暂时的、可逆的。
(3)心肌细胞无损害。
继续上述试验，若出现T波倒置时仍不松钳，则心电图表现为：ST段逐渐抬搞、倒置的T逐渐减小，以后T波反而和上升，直至与ST段合并。此时QRS波、ST段、T波均向上，构成一个所谓的“类单向曲线”。



若此时松钳，会发现上述心电图改变会逐渐恢复。这种ST段的升高及类单向曲线的出现，在心电图学中称为“损伤性改变“。
特点：（1）心肌的触极过程没有改变（QRS波群正常）；但ST段及T波均显著异常。
（2）心肌的损伤是比较严重的，如损伤较轻仍是可逆的。
2、继续上述试验
若ECG出现“类单向曲线”时，我们仍不松钳，继续阻断血流，ECG表现为：QRS波群发生了改变，原来的R波变为完全倒置的QS波或出现大Q波。
如出现上述的QRS改变立即松钳，发现不能使之恢复正常，这种心图改变称为“坏死性改变”。
特点：（1）心肌的触极过程与复极过程都受到了影响，受损处的电极描记出病理性Q波。
心肌细胞受到的损伤严重，不能使其恢复正常，即产生不可逆行损害。
任何产生缺血性、损伤性的病因，若程度严重，均使心肌组织产生坏死。反应在心电图上便出现Q波。
从以上实验可以看出，当冠脉供血阻断时，随着时间的发展会依次出现缺血性变化、损伤性变化及坏死性变化；在这三种变化中缺血性变化是供血不足的表现（但不具特异性），损伤性变化、坏死性变化是心梗的表现。
一、心肌缺血的基本图形
（一）ST段改变
1、ST段偏移：（1）ST段向下偏移（压低）为心肌缺血最重要的表现。在任何导联，ST段下移幅度>0.05mv即有诊断价值。（其机理是心内膜下心肌缺血，由于ST向量朝向缺血部位，心内膜下心肌缺血时，面向心外膜的导联ST段呈压低。）（2）心肌缺血偶可表现为ST段抬高，反应透壁性心肌缺血，见于变异性心绞痛。
ST段下移有以下几种类型


T段平直延长：正常ST段位于等电位线的时间<0.12秒，然后逐渐与T波升肢融合，ST段与T波升肢交接处较钝。如果ST段位于等电位线的时间>0.12秒，ST段与T波升肢交接处变锐，也提示心肌缺血。如图
T波改变
主要表现为T波低平、双向或倒置；典型的缺血性T波常呈“冠状T”。（由于T向量背向缺血部位，故心内膜下心肌缺血时，面向心外膜导联描记的T波常直立，心外膜下心肌缺血时描记的T波常倒置或低平。
T波改变比ST段下移多见，但特异性不如ST段高，这是因为引起T波改变的因素较多，如心肌炎、电解质紊乱、左右室肥大、心肌病、洋地黄药物、神经紊乱、慢性心包炎等。因此必须结合临床做出诊断。
u波倒置：和直立的T波方向相反，尤其出现在Ⅰ、Ⅱ、avL及V4~V6等，可见于心绞痛发作或运动实验后年，提示心肌缺血，但不是一个敏感的指标，而且特异性也较差，任何病因引起的左室大或高血压者血压升高时，均可出现u波倒置。
二、冠状动脉供血不足的心电图诊断
冠状动脉供血不足，最常见于冠状动脉粥样硬化引起狭窄及冠状动脉痉挛导致冠脉血流减少，心肌缺血缺氧，但还未导致心肌坏死。临床表现为无症状心肌缺血和各种类型的心绞痛发作。此外，一些非冠脉粥样硬化因素如主动脉瓣狭窄或关闭不全，梅毒性主动脉炎、严重低血压等亦可引冠状动脉供血不足。
慢性冠状动脉供血不足：主要心电图表现为T波倒置及/或ST段压低通常不至于引起心肌坏死，因而QRS多无明显改变。此种改变并非冠状动脉供血不足所特有。这类改变还见于心肌炎、心肌病、心包炎等，还可以是有电解质紊乱、药物如洋地黄和抗心律失常药物；ST-T改变尚可继发于心室肥大、心肌老损及束支阻滞。还可见于正常人的变异。如早复极综合征。
因此，不应仅凭心电图的ST-T改变而轻易作出冠状动脉供血不足的诊断，须结合其他资料和检查综合考虑。
2、型心绞痛的心电图改变：典型心绞痛病历在休息时心电图可以正常或仅有轻微的ST-T改变。心绞痛发作时可以出现短暂的心电图改变，主要表现为：（1）ST段下移或平直延长。
（2）T波低平、双向或倒置。
（3）一过性u波倒置。
（4）一过性心律失常，如早搏、传导阻滞。
心绞痛缓解后，心电图可恢复正常。应当指出，部分患者急性缺血发作时心电图可无明显改变，因此，不能因心绞痛发作时心电图正常而排除冠状动脉供血不足。
3、变异性心绞痛：基本病因是由于冠状动脉（外膜下输送血管）痉挛所致透壁性心肌缺血。患者冠状动脉可正常，也可有狭窄。此类患者多见于凌晨静息状态时发作。心电图表现为ST段抬高伴有对应性导联ST段下移，T增高、增宽，可伴有心律失常。日后可在发生心肌缺血的部位出现心肌梗塞。
二、心电图运动试验
（一）运动试验原理正常人由于冠状动脉储备较大，当需氧量增加时，可满足需要，但当冠状动脉有狭窄时，则氧供需失衡，心肌缺血、缺氧。病人出现症状，心电图出现ST-T改变、心律失常甚至猝死。
对临床疑有冠状动脉供血不足，而静息时心电图正常者可进行心电图负荷实验协助诊断。负荷实验的作用为增加心脏负荷，心律和血压增加，使心肌耗氧量增加，已有病变的冠状动脉不能相应地增加血流量，以满足心肌代谢的需要，就引起心肌缺血及一系列心电图改变。
心脏负荷试验包括运动负荷实验、药物负荷实验及心房调搏。常用的负荷方法为运动试验，如双倍二阶梯运动试验、活动平板试验和蹬车试验。
（二）运动试验的适应症
对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。
进行冠心病筛选试验。
对冠心病患者进行劳动力鉴定。
评价冠心病的药物或手术治疗效果。
（三）运动试验的禁忌症
不稳定性心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭患者。
中、重度心脏瓣膜病或先天性心脏病。
急性心肌炎、急性心包炎。
主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病。
高血压患者血压≥170/105mmHg。
（四）运动试验的结果判断
运动中出现典型的心绞痛。
运动中心电图ST段呈下垂型或水平型下移≥0.1mV并持续2分钟者。
运动试验有假阴性和假阳性，应结合临床其他资料总合判断。