胸痛、心肌酶增高、ST上抬：心梗？心肌炎？

米***6

李X，男，45岁，医生。因反复胸痛2天，加重2小时于4月27日12点30入院。患者于2天前出现胸痛，与活动无明显关系，以心前区明显，呈压榨样，不向他处放射，持续时间不等。入院前2小时再次发作，疼痛较前加重，伴出汗，无恶心、呕吐，无心悸气促。既往：有高血压病10余年，规律服用药物治疗，血压在理想范围。无糖尿病等。4天前有腹泻，呈黄色水样，每天5-6次。无腹痛、恶心、呕吐，无发热，感易疲劳，四肢乏力，自服消炎药。此次发病前能爬山，无胸闷、胸痛等不适。饮酒30年。无家族史。入院体查：T36.8℃，P74次/分，R22次/分，BP120/100mmHg。急性病容，自动**。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。叩心界不大，HP74次/分，律齐，S1明显减弱，无杂音。全腹无压痛，肠鸣音6次/分，音调不高。双下肢无水肿。急查心脏彩超：AO27mm,LA28mm,室间隔11mm,左室后壁10mm，左室舒张末期内径41mm,右室舒张末期内径35X56mm,右房收缩末期内径34X28mm,PA19mm。EF61%。左室前、侧、后壁运动减小。ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、avL、V2-9导联ST段上抬，以V2-6导联明显。辅查：cTnI13ng/ml（正常值＜0.15ng/ml），NT-pBNP173ng/ml（正常值＜250ng/ml）。诊断：冠心病急性广泛前壁心梗Killip1级。按指南给予规范治疗：双抗血小板、抗凝、降脂等治疗，未溶栓。于15点复查ECG较前无明显变化；cTnI＞16ng/ml。15:30行CAG示LM正常；LAD中段局限性80%狭窄，病变处未见血栓影、溃疡等病变；对角支近端50%狭窄；LCD、RA未见狭窄。ECG较发作时无明显变化。考虑1、病毒性心肌炎；2、冠心病。给予抗病毒、黄芪护心等，及按指南稳定性心绞痛治疗，未行PCI术。间有胸痛发作，但程度较前减轻。29日cTnI＞16ng/ml。每天复查ECG。4月29日18点ECG示V3-5导联T正负双向。30日cTnI＞16ng/ml，ECG大致同29日。ECT：左室下壁心肌放射性分布呈稀疏区，呈轻度缺血样改变。修改诊断为AMI,给予双抗血小板、抗凝、降脂等治疗。5月1日cTnI3.61ng/ml。无明显胸痛等不适。5月2日cTnI0.78ng/ml。5月4日cTnI0.21ng/ml。复查心脏彩超：AO26mm,LA31mm,室间隔9mm,左室后壁9mm，左室舒张末期内径51mm,右室舒张末期内径25X49mm,右房收缩末期内径44X27mm,PA22mm。EF67%。左室前壁中间段及心尖段运动略减弱，余壁运动正常。5月6日cTnI＜0.001ng/ml。

q****5

不排除急性心肌心包炎，继续抗病毒治疗，营养心肌治疗。心肌酶高，考虑心肌损伤。患者疲乏，肌无力，不排除多发性肌炎。

王*琦

诊断应该比较明确，基本可以排除急性心梗。这个病例再次告诉我们，心肌酶谱和肌钙蛋白等的升高提示的是可能的心肌坏死，而不是心肌梗死。