胸部影像检查与疾病诊断

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胸部影像检查与疾病诊断
作者：上海交通大学医学院瑞金医院 黄绍光
对CT所示肺结节改变，优化随访流程
在体检和临床诊断过程中，多层CT的广泛应用使非钙化肺结节的发现率显著升高，患者的随访需求亦随之增加。对于在具备肺癌危险因素的无症状者中 所发现的肺结节，目前的常规处理流程是，若为直接＞5mm的非钙化结节，则须使用其他诊断方法进一步确诊。但上述结节的最佳处理流程尚未确定。
由此，荷兰学者进行了一项临床研究，试图探索出一种不增加假阳性率，且简单、价廉的随访程序。
研究设计在研究开始后第1、2和4年，分别对7557名受检者进行随访观察。采用层厚1mm、间隔重叠0.7mm对CT图像进行重建，通过半自动容积测定软件，计算容积或容积倍增时间改变百分比，并以此为根据判断下一步诊疗措施。
结果判断标准所谓病灶增大是指第二轮扫描较首轮扫描容积增加≥25%。若首轮检查时结节＜50mm（直径约＜9.8mm）、间隔3个月CT随访未见结节改变、结节容积倍增时间≥400天，则结果被定为阴性。
若非钙化结节中固体成分＞500mm3（直径＞9.8mm），则为阳性。
若最大固体结节容积或其他固体结节中固体成分达50～500mm3（直径约4.6～9.8mm），或非固体结节直径＞8mm，则为不确定。
对结果不确定者，每3个月进行一次复查以确定结节生长速度。如结节倍增时间＜400天，则结果为阳性，否则仍定为阴性。
对结果阳性者，须行进一步诊断检查。无肺癌证据者仍遵循原检查方案，被诊断为肺癌者须退出试验。
研究结论首轮和第二轮筛选的阳性率分别为2.6%和1.8%，其中首轮扫描的敏感性和阴性预测值分别为94.6%和99.9%。在首轮检查结果阴性的7361名受检者中，在2年随访后被确诊为肺癌者有20例。
由此可知，肺癌危险因素高受检者的肺小结节绝大多数为良性。在第1和2年进行CT扫描时，首轮检查结果阴性、且有危险因素的吸烟者发生肺癌的概率分别为1/1000和3/1000。
应注意，研究并未提及在基线扫描时有不确定结节者发生肺癌的数量，亦未涉及CT扫描对肺癌筛选的有效性。
PET-CT在肺癌术前分期中的作用仍存局限
研究设计为评估联合应用正电子发射断层扫描（PET）-CT对非小细胞肺癌术前分期的作用，研究者将患者分为常规分期组（91例）和常规联合PET-CT分期组（98例），其中，94%的患者进行了胸腔镜检查。主要研究终点为未进行胸腔手术的患者例数。
研究结果在PET-CT组和常规分期组中，不能接受手术的非小细胞肺癌患者分别有34和18例；接受了胸腔手术者分别有64和73例 （P=0.004）。在接受了手术的患者中，PET-CT组和常规分期组分别有21和38例无需手术（P=0.05）。两组间接受合理手术的患者数目相 当。
从该研究可见，PET-CT虽有利于减少非必要的胸腔手术，但并不能完全杜绝非必要手术；两组间患者死亡率无显著差异，胸腔镜检查在术前分期中似乎更有优势。
影像检查不是问题，有问题的影像检查才是问题
由于影像学检查需求的不断增加，对暴露于离子放射危险的担心也不断增加。
研究设计法泽勒（Fazel）等对95万美国成人进行了为期2年的随访观察。通过应用资料评估影像学检查所致累计作用剂量，并计算出暴露的群体基础率，其中，年平均作用剂量分低度（3mSv）、中度（3～20mSv）和高度（20～50mSv）。
在研究期间，超过65万（68.8%）入组者接受了至少一次有放射接触的影像学检查。
研究结果影像学检查所致的离子放射平均累计作用剂量是每人每年（2.4±6.0）mSv，中位值为每人每年0.1mSv。每人每年的总、 中度、高或极高度放射作用剂量分别为193.8、18.6和1.9mSv。在女性中，影像学检查的放射作用剂量随年龄增长而增加。CT和核医学检查占总 累计作用剂量的75.4%，其中门诊患者占81%。
由此研究可知，美国人的离子放射接触主要来自于影像学检查，它可产生高度累计放射作用剂量。在胸部影像学检查时，由于**组织对放射高度敏感，这对女性非常不利。处理影像学检查问题的关键是意识到“影像检查不是问题，有问题的影像检查才是问题”