高尿酸血症：肾脏的隐形***(2)

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尿酸性肾病的实验室检查
    诊断尿酸性肾病需依靠血尿酸水平、影像学检查和查找尿酸盐结晶。
    血尿酸的测定测定血尿酸需患者空腹8小时以上。我国男性血尿酸正常值为148.7——416.4μmol/L,女性为89.2——356.9μmol/L.通常男性>416μmoL（7.0mg/dl），女性为357μmol/L（6.0mg/dl）即诊断为高尿酸血症，女性在绝经期后接近男性。
    由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应重复测定。此外，影响尿酸溶解度的因素如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。小部分痛风患者在急性关节炎发作期的血尿酸在正常范围。
    尿尿酸的测定低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿进行尿尿酸的测定。若尿尿酸﹥600mg,则为尿酸生成过多；若尿尿酸﹤600mg,则为尿酸排泄减少。实际上，不少患者会同时存在生成增多和排泄减少。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。
    影像学检查尿酸性尿路结石在腹部X线平片常不显影，超声检查可见回声。X线检查在急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀，慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化。
    肾活检单纯的尿酸性肾病，一般不行肾活检，但若考虑伴随其他肾脏疾病的高尿酸血症可考虑行肾活检。尿酸盐结晶呈水溶性，在普通切片内被溶解，仅见放射状的无色针状结晶，冰冻切片或纯酒精固定的肾组织中，呈蓝色针状结晶。急性尿酸性肾病时可见肾小管管腔内尿酸盐沉积，阻塞肾小管，近端肾小管扩张。慢性尿酸性肾病的早期仅在髓袢和[根据相关法规进行屏蔽]管内出现尿酸盐结晶，进而出现肾小管上皮细胞损伤崩解。尿酸盐在肾间质沉积导致淋巴细胞和单核细胞浸润、多核巨细胞形成和间质纤维化，随后出现肾小动脉管壁增厚，管腔狭窄和肾小球硬化。
    治疗以降低血尿酸水平为主
    控制尿酸水平是防止高尿酸血症肾病、延缓肾功能减退的重要措施。要根据血尿酸升高的机制、肾功能状况、是否有肾结石等选择恰当的降尿酸药物，延误诊断或治疗不当则可发展至尿毒症。
    对于高尿酸血症患者的血尿酸达什么水平开始积极治疗仍存在争议。中国风湿病学会制定的“原发性痛风诊治指南”中指出，血尿酸水平低于535μmol/L且无痛风家族史者一般无需药物治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。如果血尿酸水平高于535μmol/L,则需使用降尿酸药物。如果患者患有高血压、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等疾病，应在治疗这些疾病的同时，适当降低血尿酸。英国风湿病协会和英国风湿病卫生专业人员协会发布的“痛风治疗指南”认为，确定降低血尿酸水平的长期特殊治疗策略时要考虑痛风发作所带来的痛苦和（或）痛风石所致的损害，同时指出，通过干预高尿酸摄入的生活习惯和在部分患者中采用低嘌呤饮食的非药物治疗降低血尿酸的结果来评价治疗的成败可能有点武断。
    一般治疗
    饮食控制应采用低热能膳食，保持理想体重，避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等。而各种谷类制品、水果、蔬菜、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类。每日饮水应在2000ml以上。
    避免诱因避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如部分利尿剂、小剂量阿司匹林等。
    药物治疗
    抑制尿酸生成药物别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。若肾功能正常，别嘌醇的初始剂量为100mg（每日1次），逐渐增至100——200mg（每日3次），300mg以内也可每日1次，超过300mg,则分次口服，每日最大剂量800mg.主要副作用有胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，停药及给予相应治疗后一般均能恢复，偶有坏死性皮炎发生。用药期间也可发生尿酸转移性痛风，可辅以秋水仙碱治疗。对于肾功能不全者，应根据肾功能情况调节用药剂量，并定期检查肝、肾功能和血、尿常规等。
    促尿酸排泄药促尿酸排泄药可抑制肾小管对尿酸的重吸收从而促进尿酸排泄以降低血尿酸水平。尿酸生成过多者不宜使用促尿酸排泄药，以防止大量尿酸在肾脏过饱及析出结晶导致急性肾功能衰竭。肾功能正常或轻度异常、无尿路结石及尿酸盐肾病的患者可选用排尿酸药。但用药期间应服用碱性药物如碳酸氯钠l——2g,每日3次，或碱性合剂10ml,每日3次，使尿pH值保持在6.5左右。并嘱患者大量饮水，增加尿量。但尿液过碱，也可形成钙质结石。
    临床常用的促尿酸排泄药见左表。此外有研究表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦）在抑制RAS、有效降压的同时，还能降低血尿酸水平，高血压伴高尿酸血症的患者可考虑选用此类药物。活性碳可从肠道吸附尿酸、肌酐等物质，有利于尿酸的排泄。必要时可对高尿酸血症进行血液透析治疗。