肺癌合并肺部感染——治疗篇

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如何选择用药？

    刘又宁教授：目前在临床上，不合理使用抗生素主要涉及三个方面：一是患者没有相关适应证而接受了过度治疗；二是对病情较轻者进行联合用药，或药物剂量过大；三是对病情较重者治疗不足，或不清楚该从何入手，不断换药。其中，第三种情况最不合理。

    在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。

    在针对厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分β内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。

    肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。

    抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。

    王洁、安彤同、曹照龙、刘晓晴教授、郭万峰博士：对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落**因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。

    肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B.重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。

    临床哪些感染较为棘手？如何处理？

    刘晓晴、曹照龙教授：最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。

    非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。

    目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。

    有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E,氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%.联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。

    曹照龙、张波教授：嗜麦芽窄食单胞菌毒性较弱，多在应用碳青霉烯类抗生素时间较长后发现，停药后多能自行消失。目前临床上除了铜绿假单胞菌以外，鲍曼不动杆菌、非发酵菌等毒性较弱的细菌大多是定植菌，并不是关注重点。在重症监护病房（ICU）患者中鲍曼不动杆菌很常见，但其在患者转出后多能自行消失。

    阻塞性肺炎如何治疗？

    张波、曹照龙教授：对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。

    朱广迎教授：对于这类患者，在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其不足，如容易损伤黏膜，引起局部定植菌感染等等。

    王洁、刘晓晴、安彤同教授：对于肿瘤导致的阻塞性肺炎，放疗有造成组织水肿、起效较慢等问题，因此还是局部冷冻、激光等治疗更为迅速、适宜。其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。

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    肿瘤患者合并肠道感染讨论意见

    某些化疗药物如伊立替康、拓扑替康、多西他赛等药物有较高的腹泻发生率，若粒细胞缺乏的肿瘤患者合并肠道感染，则感染难以控制，患者死亡率高。

    在这种情况下，致病菌常常是难辨梭状芽孢杆菌、真菌，个别情况下是金黄色葡萄球菌。治疗上首先应明确致病菌，同时纠正菌群失调，可用大肠杆菌制剂灌肠。此外，从治疗开始就应注意预防，可予口服双歧杆菌、地衣芽孢杆菌制剂等。口服万古霉素对难辨梭状芽孢杆菌等都有效，尤其是对于球杆比失调、以阳性球菌为主的患者。若涂片发现念珠菌，则予制霉菌素，这两种药物口服不吸收，比较安全。

    抗真菌治疗与抗肿瘤治疗孰先孰后？

    张波、曹照龙教授：应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。

    化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能，易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程应较长。

    刘又宁教授：对于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。

    一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。

    对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长，有时可长达半年。

    对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。

    循环功能是否影响治疗方案？

    张波教授：一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。

    老年患者心血管功能较差，多合并不同程度的心衰，易于合并感染，此时应加强对心衰的治疗。

    曹照龙教授：临床选择抗生素时，除了一些喹诺酮类药物可延长QT间期以外，常用的头孢类、碳青霉烯类对心脏影响不大。

    感染性休克时患者的病死率在70%左右，所以抗感染要非常强大，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物。同时要注意纠正血液动力学。

    刘晓晴教授：心衰患者还是较少的，常见的是感染性休克。在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗。在分离到病菌后，宜按药敏试验结果选用药物。剂量宜大，首次给予冲击剂量。宜联合用药，但一般二联用药就已足够。

    对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。