学思堂病例---说说低血糖的那些事

特*东

写在前面的话：低血糖是临床常见急症，尤其对于糖尿病患者来说，往往如影随形。众所周知，糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的急性并发症，但低血糖的并发症和危害绝不亚于DKA，因为低血糖昏迷对人脑细胞的损害往往是不可逆的。对于临床医师来说，处理低血糖也许并不难，但如何及时确诊低血糖症/低血糖反应/低血糖昏迷？我们还需要增加对低血糖的警惕性和识别能力。通过反思病例来增加对此类疾病的认识。
病例1：患者，男性，75岁，以“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。患者在入院前查胸部CT提示双下肺炎症，遂以“社区获得性肺炎”收入病房。患者既往有2型糖尿病10年余，平素口服格列奇特，血糖控制尚可。否认高血压、冠心病病史。这天夜班我接班后患者体温高达39.5℃，伴畏寒，寒战，查体双肺可及湿啰音。立即给予增加补液量，同时予以静推来比林0.9退热，抽取血培养等治疗。大约2h后患者体温逐渐降至37.0℃，患者畏寒症状消失。凌晨约2:00，患者体温进一步降至35.0℃，考虑低体温，给予保暖、进食温开水等处理，但体温持续不升。考虑该患者既往有糖尿病病史，且近两天进食较少，但坚持口服降糖药物。患者低体温不会是低血糖在作怪吧？想到此，我便为患者测指末血糖，原来此时血糖已经低至2.2mmol/l.接下来按照低血糖症进行静推高渗糖，同时静脉点滴葡萄糖注射液，3h后复测患者体温已经升至37.5℃.
心得体会：1.对于老年患者，在处理体温时切不可“重拳出击”，患者在高热时应该逐渐给予降温治疗，切忌所有措施一起上，否则很容易让体温“坐电梯”，针对病因治疗才是最重要的；2.糖尿病致低体温症危险性比非糖尿病患者几率要高，这可能与自主神经、周围神经和血管等病变有关。因此，在糖尿病患者出现低体温时应该警惕低血糖的可能性。试想，如果当初没有想到低血糖，该患者体温持续不升，后果将不堪设想，误诊误治也是在所难免。3.由该病例我不禁想到，处理急危重症时，关键就是要“想到”，才能进一步完善相关检查，确定诊断。此外，王津生老师在《急诊室的故事》中对于医源性低血糖的概括相当精辟：在急诊室里凡是遇见以下两种病人，都要想到医源性低血糖的可能。这两种人是：意识障碍者（包括意识障碍、浅昏迷和昏迷）和精神异常者。的确，对于初入急诊室的昏迷患者，应该在第一时间完善指末血糖监测，有助于鉴别诊断，避免延误最佳治疗时机。
病例2：患者，女性，56岁，以“咳嗽伴胸闷气喘2天”入院。患者2天前有受凉史，继之出现咳嗽，伴胸闷气喘、夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，在门诊查胸部CT提示左下肺炎症。遂收入病房进一步治疗。患者既往有冠心病病史。否认高血压、糖尿病病史。入院时予以查体：BP140/70mmHg，神志清，精神萎，口唇无紫绀。颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，左肺可及湿啰音。HR90bpm，心律齐，未及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢呈凹陷性浮肿，足背动脉搏动可。这时我注意到患者反应迟钝，对答切题，再进一步进行体神经系统查体无阳性体征。追问病史，原来患者发病来进食较少，每天仅仅进流质饮食。此时，我再一次想到了低血糖可能，立即查指末血糖，此时血糖已经低至2.4mmol/l.从而验证了之前的判断。于是按照低血糖症给予静推高渗糖等处理，患者对答反应也快多了。
心得体会：1.该患者入院时诊断已经明确为社区获得性肺炎；冠心病，心功能IV级（NYHA）。殊不知低血糖隐藏在这些疾病的背后。确切来说，正是因为罹患肺炎，才导致患者心衰加重，病程中影响了饮食，继之出现低血糖症。因此，从这个角度来理解，低血糖症不是意料之外，而是在情理之中。还是那句话，关键时要想到低血糖。2.一旦明确低血糖，接下来的处理就相对简单了，监测血糖是必要的。切记补充葡萄糖治疗时，不要“浅尝辄止”。有的患者在接受静推高渗糖后血糖很快纠正至正常范围，但由于停止了补糖治疗，很快又陷入了低血糖境地，这是不应该出现的医源性低血糖。我们需要注意患者的用药史，并根据药物的半衰期调整监测血糖的时间。因此，对于存在低血糖的患者，应该留观，而不是血糖水平正常就认为“万事大吉”了。
记得在《枪王之王》中方中信说了一句话：“技术是需要不断的训练，建立了绝对的信心，就会在直觉出现的时候，毫不犹豫地出手。”至今记忆犹新。他提到的是射击技术，其中的直觉也许就是传说的“第六感”吧。联系到临床实践，道理亦然。当接诊时考虑低血糖的患者，我们也要果断快速地进行完善血糖检查，不断建立临床中的“第六感”。