糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2

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糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2
北京大学人民医院 作者：胡大一

五、血脂管理
血脂异常特别是高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，当T2DM患者并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高。因此，对于T2DM患者应常规检测血脂水平。对于存在血脂异常的患者应予以及时有效的干预。改善生活方式应成为伴有血脂异常的T2DM患者的基础治疗，其主要措施包括：控制饮食总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入，适量增加n-3脂肪酸(如鱼油与鱼类食品)、纤维素和植物甾醇（如植物油）摄入，增加体力运动，将体重控制在理想水平内。
对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者，无论其血脂水平如何，均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗。年龄≥40岁的T2DM患者，虽然其血脂水平无增高且无心血管并发症，应用他汀类药物亦可使其获益。年龄<40岁但已发生心血管疾患或存在多种其他心血管危险因素者，亦需给予他汀治疗。根据现有研究证据以及相关指南原则，应将此类患者的LDL-C控制于2.6
mmol/L (100mg/dl)以下。已经发生心血管并发症的T2DM患者未来复发心血管事件的危险性显著增高，被视为心血管疾病的极高危人群，可考虑将其LDL-C控制在2.07mmol/L (80mg/dl)以下。部分患者虽经他汀类药物充分治疗其LDL-C水平仍不能达到上述目标值以下，可考虑联合应用其他调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂）。
与一般人群相比，T2DM患者中TG增高更为常见，因此在治疗过程中应充分关注，并努力将TG降低至1.7 mmol/L (150mg/dl)以下。若T***平轻中度升高（<5.6 mmol/L [500 mg/dl]），仍应首选他汀治疗。对于TG严重升高（≥5.6 mmol/L [500mg/dl]）的患者，则应将降低T***平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。部分混合性血脂异常患者可能需要联合应用调脂药物（如他汀类加贝特类或烟酸类等），以在降低LDL-C的同时兼顾T***平，此时需要密切监测相关不良反应的发生。
HDL-C降低也是心血管系统的危险因素之一。对于以HDL-C降低为主要表现的血脂异常患者，仍可首选他汀类药物治疗，将HDL-C升高至1.0 mmol/L (40 mg/dl)（男性）或1.3 mmol/L (50 mg/dl)（女性）以上。单药治疗不能达标者，可考虑联合应用烟酸类或贝特类药物。
新近结束的ACCORD降脂治疗试验探讨了T2DM患者联合应用他汀和贝特类药物的疗效。本研究旨在评估对于伴有心血管高危因素的T2DM患者，联合使用他汀和非诺贝特能否比单独使用他汀使患者更多获益。共入选5518例T2DM患者，随机分为两组，分别予以辛伐他汀加非诺贝特、或辛伐他汀加安慰剂治疗，平均随访4.7年。主要终点为首次发生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中、或心血管死亡。结果显示，联合治疗组与他汀组每年主要终点发生率以及任何预设的次要终点发生率均无显著差异。提示对于已经接受他汀治疗的T2DM患者，不宜常规加用非诺贝特治疗。然而对本研究中预设的不同基线特征的亚组进行分析发现，入选研究时存在高TG血症与低HDL-C血症者可能因联合治疗获益，因此在临床实践中若经过他汀治疗患者仍存在明显的TG增高或HDL-C降低，可以考虑联合应用非诺贝特治疗。
六、微量白蛋白尿的筛查与干预
约30%～35%的糖尿病患者可出现糖尿病肾病，他们在进入临床糖尿病肾病期（尿常规化验蛋白定性阳性为进入此期的标志）之前，即可出现微量白蛋白尿，最初为间断微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率平时正常，应激时增多），而后进展为持续微量白蛋白尿（平时尿白蛋白排泄率也增高）。国内、外大量临床研究资料显示，T2DM患者出现微量白蛋白尿后，不但肾病容易进展，逐渐出现蛋白尿及肾功能损害，而且心血管并发症也显著增高，增加患者心血管事件及死亡率。所以，微量白蛋白尿也是T2DM患者心血管疾病的危险因素之一，应该积极筛查和干预治疗。
2010年ADA糖尿病诊治指南建议：对于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率。MAU的筛查可以用24小时尿液收集法，也可用夜间8小时尿检测，其量达20～200μg/min水平时即为微量白蛋白尿；也可用任意一次尿（最好用清晨首次尿）检测，其结果以尿白蛋白与尿肌酐的比值表示，此比值达30～300mg/g时也为微量白蛋白尿。ADA糖尿病伴高血压和肾病诊治指南建议，使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU，24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性。3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿。
出现MAU的糖尿病患者，无论有无高血压，均应开始应用ARB或ACEI治疗。另外，当T2DM患者合并高血压时，高血压也能促进微量白蛋白尿发生。对这类高血压患者，应该给予以ARB或ACEI为基石的降压药物联合治疗，使血压降达目标值（130/80mmHg以下），从而更有效地减少尿白蛋白排泄，延缓肾损害发展，减少心血管并发症及死亡率。
七、抗血小板治疗
若无禁忌证，所有具有心血管事件史的T2DM患者均应服用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）进行二级预防。具有使用阿司匹林适应证但不能耐受治疗者，可应用氯吡格雷替代（75 mg/d）。
虽然新近关于阿司匹林在心血管病一级预防中的地位存在诸多争论，但其在预防T2DM患者血栓栓塞事件方面的作用已被多项研究所证实。一般认为，若患者10年心血管风险>10%，即可因使用小剂量阿司匹林而获益。据此，本共识对T2DM患者应用阿司匹林进行一级预防作出如下推荐：
1. 对于既往无心血管病史的50岁以上男性与60岁以上女性T2DM患者且伴有至少1项其他危险因素（吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿）者，若其不存在出血性并发症的高危因素（既往有胃肠道出血史或消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物），建议服用小剂量（75-150mg/d）阿司匹林进行一级预防。若不能耐受阿司匹林治疗，可考虑应用氯吡格雷（75 mg/d）替代。
2. 不推荐心血管危险水平较低（50岁以下男性与60岁以下女性且无其他主要危险因素）的T2DM患者常规应用阿司匹林预防心血管事件，此类患者应用阿司匹林后发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。
3. 在获取更多新证据之前，可以考虑为中度心血管风险的T2DM患者（即50岁以下男性或60岁以下女性且伴有1项或多项危险因素，或不伴其他危险因素的50岁以上男性和60岁以上女性）应用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）预防心血管事件。