慢性肺源性心脏病中西医诊疗规范

陈****有

慢性肺源性心脏病简称肺心病是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环的阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大或伴右心衰竭的心脏病。

[诊断]

以COPD导致的肺心病为例

一、临床表现

1、功能代偿期：主要表现为慢性呼吸道症状，咳嗽、多痰、气喘在活动后加重，逐渐出现乏力、呼吸困难。体检表现有肺气肿体征，可闻及干或湿性啰音，肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显的心尖搏动，表现右心受累，颈静脉可充盈。

2、功能失代偿期：此期主要是缺氧严重。二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭或心力衰竭。呼吸困难加重、紫绀、心悸和胸闷等。缺氧进一步加重时，出现神经系统症状，头痛、头昏、躁动不安、语言障碍、幻觉、精神错乱、昏迷、抽搐等。可伴有右心衰竭体征。

二、实验室检查

1、血液检查：紫肿性患者红细胞计数血红蛋白常增高，血液黏度和血小板计数增高，合并感染时白细胞计数和白细胞分类中性粒细胞增加。

2、血气分析：动脉血氧分压降低，伴和不伴动脉血二氧化碳潴留，不同阶段可有不同类型的酸碱失衡。

3、痰细菌培养：常见细菌有肺炎球菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌等。医院外感染以革兰氏阳性菌为主，医院内感染以革兰阴性菌为主。

三、特殊检查

[size=22.0000pt]1、 X线检查；

[size=22.0000pt]2、 心电图检查；

[size=22.0000pt]3、 超声心动图检查；

[size=22.0000pt]4、 心电向量图；

[size=22.0000pt]5、 肺阻抗血流图及其微分图检查。

四、诊断要点

具有慢性支气管炎-肺或胸膜疾患的病史，临床症状、体征具备，结合实验室检查，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大，并同时排除了其他引起右心室增大的心脏病，即可诊断本病。

五、鉴别诊断

应与冠心病、风心病、扩张性心肌病及缩窄性心包炎等鉴别。

[治疗]

一、中医治疗

  本病可按中医“肺胀”、“心水”、“喘证”等辨证。

（一）、辨证论治

1、外寒内饮：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白称量多，呈泡沫状，胸部膨满。口干不欲水，面色青暗，周自酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。

治法：温肺散寒，涤痰降逆。

方药：小青龙汤。

2．痰浊阻肺：胸满，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。或面色紫暗，唇甲青紫。舌质偏淡或偏胖，或舌质紫暗，舌下青筋显露。苔薄腻或浊腻。脉细滑。

治法：化痰降逆。

方药：二陈汤合三子养亲汤。

3．痰热郁肺：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，粘稠，便干，口渴欲饮。或发热微恶寒，咽痒疼痛，自体酸楚，出汗。舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻。脉数或浮滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤。

4、痰蒙神窍：意识蒙胧，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线。或肢体濡动，抽搐。咳逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽，或伴痰鸣。唇甲青紫。舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻。脉细滑数。

治法：涤痰，开窍，熄风。

方药：涤痰汤，安宫牛黄丸或至宝丹。

5、肺肾气虚：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒。声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌淡或黯紫，苔白润。脉细虚数无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：补虚汤合参蛤散。

6、阳虚水泛：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋。面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌胖质暗，苔白滑。脉沉细滑或结代。

治法：温肾健脾，化饮利水。

方药：真武汤合五苓散。

（二）、其他中医疗法

1、可根据情况在辨证基础上选用参麦注射液、生脉注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液、双黄连粉针剂、鱼腥草注射液、清开灵注射液、醒脑静注射液等静脉注射；

2、针灸疗法：①取列缺、尺泽、风门、肺俞、大椎、内关、关元等穴，实证用泻法，虚证用补法。②敷贴疗法：在每年夏季三伏天，将白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0.6g，和匀，用姜汁调敷肺俞、膻中、大椎、心俞穴，约2小时去之，每10日敷1次，连敷3年。

二、西医治疗

（一）、急性发作期的治疗

[size=22.0000pt]1、 控制呼吸道感染：有针对性的联合使用抗生素。

[size=22.0000pt]2、 保持呼吸道通畅，改善呼吸功能：清除呼吸道分泌物，使呼吸道湿润，稀释痰液，溶解黏液栓，解除支气管痉挛，可使用茶碱、β2受体激动剂、祛痰剂等，还可根据情况吸痰、使用呼吸机，或作气管插管、气管切开进行人工通气。

[size=22.0000pt]3、 控制心力衰竭：一般经吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，心衰症状可以缓解。必要时可用利尿剂（小量、缓利、交替）、强心剂（快速、少量）及扩管剂。

[size=22.0000pt]4、 皮质激素的应用：在有效控制感染的基础上，短期应用激素，对改善通气，防止呼衰的发生都有一定的帮助，但要防止真菌感染。

5、处理其他并发症：如酸碱失衡、电解质紊乱、休克、出血等。