{讨论}上腹部疼痛8年，加重1周--3楼已公布结果

b****8

患者男，36岁。8年不能按时进餐，逐渐出现上腹部疼痛，为烧灼样，无放散。疼痛
无明显节律性、多在餐后1小时左右开始，进食及服用碱性药物无明显缓解。发病后曾到医
院住院治疗(具体治疗药及方法不详)，1个月后病情缓解出院。1年前，因工作劳累、紧
张，再次出现上述症状。发病2天后，出现柏油样便，共3次，每次黑便量约500g，便后
感心悸，气短及头晕，故再次住院。住院经输血、补液、止血及其他治疗。病情仍不稳定，
血压12．0／8．0kPa(90／60mmHg)，脉快110次／min，仍有少量呕吐咖啡样物及黑便，持续
输血约2000ml，后经胃管内注入冰冻正肾生理盐水，出血逐渐停止，1周前，上腹腹部烧灼
样疼痛再次发作，并有少量黑便，故住外科要求手术治疗。
    体格检查：体温36．8"C，脉搏100次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)，神志
清楚，巩膜无黄染，轻度贫血貌。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双
肺叩诊清音，听诊呼吸音无异常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平
坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，上腹部剑突下深压痛，无肌紧张，无反跳痛，腹部未
触及肿物，肝脾未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音正常。
    辅助检查：血常规WBC6．5X10 9／L，RBC4．0X10 12/L，Hbll0g/L。便常规  潜血阳性。
    分析思考：
    (1)本病例的诊断、临床特点及手术大致标准?
    (2)本病人胃镜检查的意义?   
    (3)第一次出血时应如何治疗?为什么?
    (4)本病的分类，最常见部位及原因?
    (5)本病的手术原则?本病人应选择的术式，其特点如何?

白**琪

(1)本病例的诊断、临床特点及手术大致标准?
初步诊断：上消化道溃疡（胃溃疡可能）。临床特点，多为节律性上腹部烧灼样痛，进食后疼痛，黑便，贫血等。手术标准：内科保守治疗无效、反复发作；有并发症的：大出血、梗阻、穿孔、癌变等；溃疡巨大直径大于2.5cm；胃十二指肠复合型溃疡等。
    (2)本病人胃镜检查的意义?   
进一步明确证实诊断，是否符合上述手术指证，再就是可以镜下止血。
    (3)第一次出血时应如何治疗?为什么?
抑酸、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌，疗程要足，复查幽门螺杆菌确保根除，康复后，养成良好生活习惯，避免应激、劳累、饮食不规律等，预防复发。
    (4)本病的分类，最常见部位及原因?
胃溃疡常见于胃窦小弯侧、十二指肠溃疡常见于球部；多由于进食不规律，胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、胃肠粘膜防御机制紊乱。
    (5)本病的手术原则?本病人应选择的术式，其特点如何?
常选择胃大部切除术，行胃十二指肠吻合，即毕一式。具体毕一式还是毕二式可参照胃镜结果，手术时间相对短，较毕二式对生理解剖改变较小些，创伤小。不足之处敬请指教。

b****8

回复 1# bai48136258
参考：

    (1)诊断：胃溃疡合并出血。因胃溃疡症状无明显节律性，进食后疼痛不缓解。内科治
疗后易复发，易出现溃疡出血，穿孔恶变等。本病人的治疗手段主要应为手术治疗。胃溃疡
手术大致指征：①胃溃疡经过短期(4～6周)内科治疗无效，或愈合后复发，应在第二次
复发前手术；②年龄已超过45岁的胃溃疡病人；③经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃
疡；④不能排除或已证实有恶变者；⑤以往有一次急性穿孔或大出血者。本病人手术治疗应
为首选。
    (2)纤维胃镜检查意义：①可确定诊断溃疡发生的部位；②可确定是否有恶变，有利于
术式的选择；③可鉴别上消化道出血，因上消化道出血有多种原因，主要有二种：门脉高压
胃底食管破裂出血和胃十二指肠溃疡出血。
    (3)该病人在第一次消化道出血时即有手术指征，因为胃溃疡有如下情况时应手术治
疗：①出血甚剧，短期内而出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止；②经短期(6—8
小时)输血(600—900m1)后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转，但停止输血或输血速
度减慢后，症状又迅速恶化，或在24小时需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞压
积者，均说明出血仍在继续，即应迅速手术；③不久前曾发生过类似的大出血；④正在进行
胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止
血；⑤病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血，同时存在瘢痕
性幽门梗阻或并发急性穿孔。
    (4)胃溃疡可分：①小弯溃疡，多见，约占50％；②高位溃疡，位于贲门附近；③后
壁溃疡；④复合溃疡。由于小弯处胃粘膜皱襞光滑，薄而固定，易受粗糙食物损伤；又是液
体食物必经之路，常将粘液冲走；同时小弯粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺
乏其他部位所有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血液{MOD}显然较差。上述原因构成
了胃小弯是胃溃疡的好发部位。
    (5)本病人为胃溃疡，治疗原则为：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。术式应选择毕罗
I式胃大部切除术，其优点是手术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，
术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。缺点是当十二指肠溃疡伴有炎症，瘢痕或粘
连时，采用这种方式技术上常有困难。