二尖瓣替换术后昏迷一例

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一、病例简介
患者，女性，32岁，诊断: 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(重度) 二尖瓣前叶穿孔  三尖瓣关闭不全(轻-重度) 巨大左房 三级心功 房颤心律
实施手术: 二尖瓣换瓣术,三尖瓣成形术
主诉: 活动后心累气促20年,复发加重1+年
病史: 患者于20 年前,“感冒”后发生心累气促,伴踝关节病,无咳血,不伴口唇发绀,不伴胸痛,于当地医院检查,提示为“风心病”,经治疗后好转(不详),后反复发作,并出现口唇发绀,3年前复发时出现踝部水肿.一年前复发加重,出现双下肢水肿,并无法平卧入睡. 在外院治疗后好转,为求进一步治疗,于3月前来我院就诊,门诊“风心,二尖瓣病变”收治.
体检: T : 36.3度 HR: 96次/分 RR: 20次/分 BP: 110/76mmhg
     神情,心尖搏动在锁骨中线外3cm,心界向左下扩大,未扪及震颤,二尖瓣区可及双期杂音,向主动脉瓣区传导,心律不齐,可及早搏.双肺呼吸音较粗,未及明显干湿啰音. 腹部(-),双下肢轻度水肿。  
辅检:
心超: LV:54mm  LA:87mm RV:21mm RA:55mm  LVS:12 LVPW:9 AO:22 AVD:17 AAO:27 MPA:27 MVO:7 MVA:15
左房明显增大,右房左室增大,右室大小正常, 主动脉内径主正常,肺动脉主干内径增宽,.二尖瓣前叶增厚,钙化,回声增强,瓣叶挛缩,二尖瓣前瓣叶回声中断,舒张期瓣叶开放受限,开口约7mm,大小1.5cm2，肺动脉压：39mmhg.
心电：房颤心律 T波改变（V5双向）
X线：肺纹理增粗，肺淤血，全心增大
化验检查：HB:138 g/l  Plt: 109109//l PT 13。9sec APTT 35% C反应蛋白:《1.0 g/l
总蛋白：87.7 gl/l白蛋白:49.3gl/l ALT:49Iul/l AST:140Iul/l Iul/L 总胆红素：59.3umol/l直接胆红素：16.4umol/l ALT:44Iul/l AST:140 Iul/l ALP: 146 Iul/l GLU:3.7umol/l,K+:4.22umol/l,NA+:135.9umol/l,CL-:100.5mmol/l Ca+:1.25 mmol/l Cr:90.2umol/l.BUN:4.8mmol/l 尿酸：293.7 CK:9Iu/l CKMB:9 Iul/l
基本用药: ***0.125mg qd  卡托普利:25mg bid   
双克:25mg bid      安体舒通:20mg bid
术前用药：**10mg 东莨菪碱0.3mg
二、术中情况：
患者于8月16日入手术室，神情，较镇定，挠动脉穿刺顺利，ABP:132/90mmhg,心律为房颤心律，105次/分，以**0.2mg, ***：6mg, 阿端：8mg诱导后，ABP:85-120/60-70mmhg,HR:100次左右。切皮前给予**0.2mg ，阿端：2mg，手术开始后10min,患者突然心律增快，最高达160次左右，血压下降，最低达79/45 mmhg，给予间羟胺0。5mg.血压较快升至95/70mhg,而后MAP维持在70-90mmhg,.手术开始30min,开始体外转流，转流前给予***4mg.转流共86min,主动脉阻断51min，MAP基本维持在55－67mmhg,曾有最低达47mmhg，持续1-2mins.转机期间查血气：   
PH:7.373,PO2:56mmhg,PCO2:38.1mmhg,K+:5.5mol/l，NA=130mol/l BE:-3mol/l HCO3:22.1mol/l HB:8.8g/l HCT:26停机前查血气：PH:7.452,PO2:424mmhg,PCO2:34.7 mmhg,K+:3.7mol/l NA=136mol/l BE:0mol/l HCO3:23.1mol/l HB:10g/l HCT:25.停机后心脏自动复跳，多巴胺，硝酸甘油泵入维持ABP:85-110/40-50mmhg,HR:70-100次/分，房颤心律。手术持续3H.转机前尿量：10ml，转机中尿量500 ml。术后带管送回ICU,入ICU后ABP;105/55mmhg.HR:80次/分.
三、术后昏迷经过
患者术后第一天未苏醒，右侧肢体不自主活动，但左侧不动，并出现病理反射，考虑缺血缺氧性脑病，偏瘫。术后第二天仍呈浅昏迷状态，左侧肢体肌力弱，病理征（+）双侧瞳孔等大等园，光反射存在，但反复出现抽搐，以右侧颜面为主，考虑为癫痫发作，神经内科建议低温、脱水，用德巴金，鲁米那，和安定治疗。第三天仍为浅昏迷~深昏迷状态，作气管造口术和呼吸机支持，治疗方案同前，生命体征基本平稳，BP120~170mmHg，Spo2 98%，HR100次/分。CT（术后第2、3天做两次）：颅内未见确切梗塞及出血灶。但神经内科会诊考虑脑干梗死，预后不佳。

四、原因分析
1）气栓？
2）血栓？
3）赘生物？
4）怎样鉴别麻醉后不醒还是缺氧性脑损伤?
5） 根据你的判断，该患者能清醒过来吗？