死亡病例:是否为甲亢危象?不伴高热!

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患者,女,36岁,主因”心悸,胸闷,乏力3天,加重伴晕厥4小时”于8月16日23：35入院。于8月17日10：49死亡。

　　现病史:患者于3天前无诱因出现心悸,气短,胸闷,全身乏力,大汗淋漓,不伴发热，未经任何治疗,于4小时前,症状加重,昏倒在地,持续约6分钟,伴意识丧失,无抽搐及口吐白沫,无恶心及呕吐,无呼吸困难,无肢体障碍,无大小便失禁,同事发现后唤醒,送入我院门诊，给予5％葡萄糖盐水输入，查心电图：室上性心动过速。.

　　既往史:2005年患甲亢,服用他巴唑 10mg tid 及其普奈诺尔 10 mg tid 一年,近2年 服用他巴唑 10 mg bid,入院前一天停药.一月前左小腿被咬伤后出现皮肤破损,未治疗,未愈合,不伴发热,近一周出现食欲减退,口干,尿多,消瘦明显.

　　体格检查:T37度,P158次/分,BP140/100mg,R24次/分,神志清楚,精神欠佳,轮椅推入病房,主动**,查体合作.突眼征明显，甲状腺3度肿大，双肺无罗音，心律齐，腹部（－）。左小腿可见一皮肤破损口，大小约1×1cm，深0.5cm。

　　入院急查指尖血糖：21mmol/L(考虑门诊输入了糖盐,结果仅为参考).

　　入院诊断：甲亢；甲亢危象?；心律失常：室上性心动过速；左小腿感染；2型糖尿病？

　　病情发展：

　　入院后给予他巴唑 20mg po ，普奈诺尔 10mg po。

　　8月17日2：35，患者出现烦躁不安，大汗，PE：P110次/分,BP100/70mg,心电图: 室上性心动过速.给予安定 10 mg im.

　　2:45 , BP70/40mg,给予林格 500ml 快速滴入.

　　3:00, BP测不到,心律90次/分.左下肺出现湿啰音.心电图:室性心律,给予多巴胺180mg入盐水250ml 静点,利多卡因 75mg iv.约1分钟后出现窦性心律,随后再次出现室性心律,给予胸外按压,约2分钟后出现窦性心律.

　　3:30, 血压仍测不到,出现意识障碍,呈昏迷状,呼吸减慢,给予多巴胺20mg iv,** 0.375g iv ,继以0.75g ivgtt.

　　4:00, 血压仍测不到,但患者神志转清,呼吸平稳,左下肺仍有湿啰音.考虑为急性肺水肿所致,给予酒精加入湿化瓶,西地兰0.4mg iv,阿拉明 10mg iv.

　　4:30, BP80/60mg.

　　4:50, BP100/80mg,P98次/分,R20次/分,神志清楚,左肺湿啰音明显减少.心律齐.心电监护:窦性心律.静点阿奇霉素(考虑患者左小腿有感染),5%碳酸氢钠 250ml.盐水对胰岛素.(急查血糖为29.8mmol/L)-------该患者入院只交200院,当时很多检查未急查,后来因病情加重,请示医院领导,同意各项检查先做.

　　6:50 肺部仍有湿啰音,考虑肺水肿仍存在,给予西地兰0.2mg iv,.

　　7:20 指尖血糖 10 mmol/L.

　　8:30 ,患者血压再次测不到,神志清楚 ,大汗.PE: T 36.3度,P158次/分,心律齐.左下肺再次出现较多湿啰音.(在此时,患者一直和我们说话,条理清晰,追问病史,1年前,她也曾经这样犯过病,比这次症状更重,未治疗,自行好转!!!此时我们一直怀疑是不是甲亢危象,但患者一直无高热,且血压一直不好,所以不敢给丙硫氧嘧啶大剂量治疗,如果上次也是甲亢危象,能自行好转吗?).此时一边补液,一边用升压药(多巴胺200mg +间羟胺40mg)静点,多巴胺浓度达到了40ug/min/kg,血压一直为O.

　　9:00 换下多巴胺,用去甲肾上腺素2mg,以6ug/min 静点 升压,(此举遭到了后来来我院会诊专家的强烈反对,他当时电话中主张用肾上腺素静点升压,患者当时心律160次/分,我们没敢用,继续用去甲).使用去甲后,血压还是一直测不到.

　　9:55 患者突然出现意识不清,呼吸减慢,频发室早,经心肺复苏,气管插管,电除颤等治疗,于10:47死亡.

　　辅助检查结果

　　甲功五项:T3: 2.5 (0.87-1.87); T4: 132.47(64.09-122.3); FT3: 12.07(2.5-3.9)

　　FT4: 52.02(7.9-21.1); TSH: 0.01(0.34-0.56)

　　肌钙蛋白:0.65 正常小于0.78

　　血常规

　　3:00血常规:wbc 12.9*109;N%76.1%;Hgb 93g/L;红细胞压积29%(37-48);plt126*109

　　死亡前抽血查血常规wbc 49.6*109;N%73.1%;Hgb 140g/L;红细胞压积41%(37-48);plt130*109 (此时考虑血液浓缩造成).

　　尿常规

　　入院急查:葡萄糖3+;

　　死亡前查尿RT:葡萄糖3+,潜血3+

　　电解质

　　3:00 Na 132 (135-145)余正常.

　　死亡前查:Na 127;Cl 91.7(95-109);TCa 1.91(2.0-2.8);co2结合力 15.45 (20-30)

　　凝血四项

　　3:00 PT19.8(10-14秒)余正常

　　死亡前抽血TongueT31.4秒;APTT42.7秒(23-35);余正常.(考虑DIC的可能性)

　　血糖

　　3:00 29.58mmol/L

　　肝功能

　　死亡前:ALT 45 (0-40); AST111(0-40); TABIL28(0.3-17.2); DBIL10(0-6); IBL18(0-11)

　　肾功能

　　死亡前:肌酐 153(44-97)余正常.

　　死亡原因:多脏器功能衰竭

　　死亡诊断:1,甲亢;2,甲亢危象?3,心律失常;4,2型糖尿病?;5,左小腿感染;6,休克(心源性?感染性?)7,多脏器功能衰竭;8,DIC

　　疑问:

　　1.  该患者是不是甲亢危象?高热为甲亢危象的典型特征,该患者始终无发热.

　　2.  该患者休克属于什么类型?是什么原因引起?入院后左下肺出现湿啰音,是否为心源性休克引起急性肺水肿?但为何发生心源性休克?甲亢危象引起?是否可能为感染性休克?

　　3.  患者一直血压为0,但为何神志一直清楚?多巴胺,间羟胺大剂量无效时,有没有其它办法?