开阔思路的腹痛

竹**长

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患者女性，71岁。因呕吐、腹泻、腹痛2小时外院急诊。患者发病当日上午8时许无明显诱因出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，呕吐胃内容物，泻为粪质，共3次，腹痛位于脐周，呈持续性。于9：55外院急诊。

既往：高血压、糖尿病、冠心病，冠脉搭桥术后2个月，脑梗死。无药物过敏史。

查体：BP163/123mmHg，HR80次/分。心肺未闻及异常，腹平软，脐周轻度压痛压痛及反跳痛。

辅助检查：血常规正常。尿常规：Pro0.75g/L，GLU 5.6mmol/L，余阴性。生化：AST 47U/L，LDH 392U/L，肾功能及电解质正常。血AMY正常。心肌标记物阴性。凝血：PT、APTT正常。血气：pH 7.278，PCO2 ：38.4mmHg，PO2：96.4mmHg，BE：-8.2mmol/L，HCO3-：17.9mmol/L。ECG：窦性心律。腹部B超：腹腔胀气，腹腔部分肠管肠液增多，伴蠕动减弱，建议结合腹平片进一步检查。

先行讨论患者临床诊断、处理及还需进一步做何检查？
3天后更新病情进展！

摘自“急诊科疑难病例分析”-----主编：朱继红 周倩云

l****i

肠系膜栓塞

竹**长

患者老年女性，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要表现，酷似急性胃肠炎。而临床上，以急性胃肠炎为首发表现的疾病，涉及内外妇科等专业科室。尽管该例貌似急性胃肠炎，但根据其腹部体征，这应该不是一个单纯的急性胃肠炎那么简单，而是一个致命性的急性胃肠炎！



患者脐周压痛，提示病变位于脐周。脐周所属脏器有空回肠及肠系膜血管等，而脐周病变的脏器可能为空回肠及肠系膜血管。由此可见，该例腹痛的定位诊断为空肠、回肠及肠系膜血管的病变。



脐周脏器病变性质，大多源自炎症性、穿孔性、梗阻性、出血性、缺血性、损伤性等。上述性质的病变可导致腹源性腹痛。该例血常规正常，暂不考虑炎性疾病所致炎症性腹痛。患者腹部体征范围局限，不大支持小肠穿孔、外伤破裂等穿孔性腹痛。患者腹部超声所见，需警惕小肠梗阻，但未见液平，不是十分支持小肠梗阻，不排除梗阻前期的影表现。患者腹部超声结果，基本排除出血性腹痛。



患者无呼吸系统症状，双肺听诊阴性，不支持肺、胸膜病变所致肺源性腹痛。患者ECG正常，且心肌标记物阴性，结合既往病史及发病特点，不大支持下壁MI、急性心包炎及其他器质性心脏病所致心源性腹痛。患者高龄，患有多种心脑血管基础疾病，须高度警惕缺血性腹痛。另外，患者血压显著升高，结合腹部体征，须警惕AAD压迫肠系膜上动脉而致肠系膜上动脉栓塞可能，腹主动脉彩超及腹部增强CT可明确诊断。因此，该例患者腹痛定性诊断，考虑血管源性腹痛可能性大。



实际上，患者症状本身并无特异性，而其腹部体征却有着重要的临床意义，说明患者已存在急性腹膜炎，提示该例患者腹痛为外科急腹症。那么，是何种外科急腹症在如此短时间内就表现为急性腹膜炎。既然腹痛原因不考虑穿孔性、出血性，那么是什么疾病如此凶猛在这么短的时间内便可累及腹膜呢？



患者腹部超声结果，提示部分肠管张力及运动功能障碍。患者电解质正常，不考虑低钾性肠麻痹。目前又不大支持梗阻性肠麻痹，只能考虑血运障碍性肠麻痹了。



该例腹痛的定性诊断，在排除腹源性腹痛、心源性腹痛及肺源性腹痛的前提下，暂定性为血管源性腹痛。而其定因诊断，考虑1、AAD致肠系膜上动脉栓塞；2、肠系膜上动脉栓塞，肠系膜上动脉血栓形成，或者肠系膜上V血栓形成。该例究竟系AAD致肠系膜上动脉栓塞，或者是系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成，或者肠系膜上V血栓形成中何种，请继续讨论！

j****i

楼主分析精彩
十年少见的病例
丨肠系膜栓塞,栓孑来源于下肢,

l***s

该例腹痛的定性诊断，在排除腹源性腹痛、心源性腹痛及肺源性腹痛的前提下，暂定性为血管源性腹痛。而其定因诊断，考虑1、AAD致肠系膜上动脉栓塞；2、肠系膜上动脉栓塞，肠系膜上动脉血栓形成，或者肠系膜上V血栓形成。该例究竟系AAD致肠系膜上动脉栓塞，或者是系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成，或者肠系膜上V血栓形成中何种，我见过肠系膜上腔静脉栓塞综合征的病例，但不排除肠系膜上腔动脉栓塞。但患者是消廋或肥胖。

竹**长

诊治经过：

根据患者呕吐、腹泻、腹痛，首诊考虑急性胃肠炎，当地医院给予头孢呋辛、甲硝唑抗感染治疗，及抑酸、补液、解痉治疗。患者基础疾病较多，血气分析提示代谢性酸中毒，须注意组织灌注及检测血乳酸水平。患者腹部B超结果，不排除肠梗阻。患者血常规正常与严重的胃肠炎不符。当日下午14：00患者诉心悸，监测示快速房颤，予胺碘酮、低分子肝素治疗。当晚22：00转入外院，转院前心电图恢复窦性心律。

转入外院后，实验室检查血常规：WBC 21.12×10?9/L，N 91.2％，HGB及PLT正常。生化：ALT 156U/L，AST 334U/L，LDH 954mmol/L，CRE 100.4μmol/L。心肌标记物：CK-MB 15.9ng/ml，MYO 179ng/ml，TnI 5.06ng/ml。凝血：PT 24秒，APTT 54.5秒，D-二聚体 13770ng/ml。血气分析：pH 7.020，PCO2 21.7mmHg，PO2 80.8mmHg，BE -17.6mmol/L，HCO3 ：8.30mmol/L。UCG提示阶段性室壁运动异常，心功能减低（LVEF 40％）。诊断为NSTEMI，腹痛原因待查。实验室检查结果提示，患者白细胞及中性粒细胞百分比明显升高，肝功能急剧恶化，合并心肌损害，病情较前明显加重。

患者于发病第2日晚22：30转入本院急诊，复查血肌酐较前升高，达130μmol/L，血清钠131.3mmol/L，血清钾4.24mmol/L。血尿淀粉酶轻度升高，分别为352mmol/L及2863mmol/L。血气：pH 7.441，PO2 ：133.8mmHg，BE -4mmol/L，HCO3 ：19.9mmol/L，Lac 5.0mmol/L。血常规：15.85×10?9/L，N 90.2％，HGB及PLT正常。尿常规：蛋白≥3g/L，胆红素少量，余阴性。胸片提示左下肺感染，左侧胸腔积液，心包饱满。B超及腹部平片提示不全肠梗阻。诊断：急性胰腺炎不除外。予以胃肠减压，禁食水，抗炎、补液治疗。患者无发热。

患者发病第3日下午实验室检查回报：转氨酶急剧升高，ALT 2570U/L，AST 5777U/L，LDH 5764mmol/L，T-Bil 24.1μmol/L，D-Bil 9.9μmol/L，ALB 30.33g/L，BUN 21.7mmol/L，CRE 124μmol/L。

患者以急性呕吐、腹泻、腹痛起病，2天内病情急剧恶化，出现心、肝、肾、 消化道多脏器功能障碍，其中肝功能障碍最为明显，合并代谢性酸中毒、血尿淀粉酶轻度升高。腹部B超提示肠管扩张，腹部平片提示不全肠梗阻。综上分析，考虑患者原发病变位于肠道，由此引起全身多器官功能障碍。进一步查血氨为717mmol/L，肝炎病毒均阴性，大便：水样便，WBC3个/HP，潜血阴性。



腹腔、盆腔增强CT示：1、肠系膜上动脉血栓，小肠及右半结肠缺血肠病；2、肠系膜上静脉血栓形成不除外；3、腹盆腔积液；4、肝左叶外体积变小伴胆管扩张；5、脾梗死；6、双肾囊肿；7、双侧胸腔积液。
经外科会诊后考虑患者对手术耐受差，且术后终生静脉营养花费高，另外，患者目前尚无肠坏死证据，建议保守治疗。后家属放弃治疗，患者于发病后第10天死亡。

一****2

大开眼界！