发热查因，大讨论

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患者龙某，男，58岁，既往肺结核，已愈。1月前曾被“臭虫”叮咬史；余否认其他既往病史。
患者因“反复发热2周”于2013-12-17日入院。患者2周前开始出现发热，体温波动在38-39℃左右，间断伴有脐周腹痛，偶有烂便，伴有恶寒、自汗盗汗、双小腿疼痛，无咳痰咯血，无脓血粘液便，无尿频尿急尿痛。患者于当地医院门诊治疗，予以抗感染等对症处理（具体药物不详），患者自觉症状改善不明显，体温仍反复波动在38-39℃左右，为求进一步诊疗入住我院。入院时体温37.8℃，恶寒，轻微脐周腹痛，双小腿疼痛乏力，纳少眠差，未有腹泻，2周以来消瘦约5kg。入院后患者仍有发热，呈弛张热状态，体温波动在（37.2℃-39.2℃），热峰出现时患者自觉小腿部疼痛，2013-12-19日开始患者出现黄色稀烂便，每天1-2次，无腹痛，小便正常。查体：全身皮肤无皮疹，焦痂，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心律96次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：
12-17血分析：WBC 19.05×10e9/L、RBC4.07×10e12/L、HGB121g/L、NEU16.15×10e9/L、NEU%：84.8%，PLT：445×10e9/L；
12-20血分析：WBC 18.66×10e9/L、RBC3.61×10e12/L、HGB103g/L、NEU15.08×10e9/L、NEU%：80.8%，PLT：497×10e9/L；
12-23血分析：WBC 19.13×10e9/L、RBC3.79×10e12/L、HGB108g/L、NEU15.82×10e9/L、NEU%：82.7%，PLT：485×10e9/L；
12-18风湿四项：CRP 363mg/L、ESR 107mm/h；12-19 PCT.1.11ng/ml；
12-18生化全套：ALP:136 ALT:26 AST:44 GGT:130 UA 178μmol/L、Glo 42.3g/L、ALB28.9g/L
12-24 复查肝功八项：ALT:55 AST:35 GGT:140 ALB：23.7g/L, TP:63 g/L
12-19 体液免疫六项：IgG 17.3g/L、Total IgE ：417ng/mL； 12-19血浆D-二聚体796ng/ml；
12-20血清蛋白电泳：Alpha1 11.6% Alpha219.3% Beta2 7.3% Gamma：24.2%
12-23细胞形态：白细胞总数增多，分类见中性中幼粒1%，中性分叶核79%，淋巴8%，异型淋巴细胞1%，单核细胞11%。成熟红细胞形态大致正常。血小板多见。
肥达试验+外斐试验阴性，结核杆菌抗体阴性。疟原虫检查未找到疟原虫。大便检查、粪寄生虫集卵试验、呼吸道病原体IgM八联检免疫固定电泳，自免六项，血淀粉酶，抗ENA抗体，相关抗原七项，血管炎三项，尿本周蛋白，血培养2次，大便培养1次；均为阴性。
辅助检查：
2013-12-18：胸部正侧位片：考虑慢支并感染、肺气肿；双上肺陈旧性肺结核--纤维增殖性病灶。
2013-12-18：心脏彩超：考虑先天性心脏，房间隔膨胀瘤并卵圆孔未闭（左-右分流），主动脉稍宽主动脉瓣关闭不全（轻微），二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（轻微），左室收缩功能正常。
2013-12-19：腹部CT+增强：肝脾轻度肿大，考虑慢性胆囊炎，余腹部盆腔CT未见明显异常。
肺气肿，双下肺继发纤维变。
2013-12-23 胸部CT+增强：肺气肿，肺大泡。两肺上叶后段及右肺中叶内侧段纤维及钙化灶，考虑陈旧性肺结核，两肺散在少许纤维灶。
2013-12-24：骨髓穿刺结果：粒系反应性增生骨髓象，有感染表现。
患者治疗上先后予以左氧氟沙星（17/12-20/12）,多西环素（20/12-23/12）,特治星（23/12-至今），抗感染，护肝，营养支持及对症处理。
目前诊断：发热原因待查
讨论目的：患者已持续发热3周，呈弛张热状态，已完善相关检查，但诊断仍不明确，已先后予三种抗感染药物，目前使用特治星治疗第3天，体温仍波动在37.3-38.2℃ ,病情改善不明显。

辅助检查：
2013-12-18：胸部正侧位片：考虑慢支并感染、肺气肿；双上肺陈旧性肺结核--纤维增殖性病灶。
2013-12-18：心脏彩超：考虑先天性心脏，房间隔膨胀瘤并卵圆孔未闭（左-右分流），主动脉稍宽主动脉瓣关闭不全（轻微），二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（轻微），左室收缩功能正常。
2013-12-19：动态心电图：1 窦性心律。2 房性早搏；3 室性早搏；4 未见明显st-t改变。
2013-12-19：腹部CT+增强：肝脾轻度肿大，考虑慢性胆囊炎，余腹部盆腔CT未见明显异常。
肺气肿，双下肺继发纤维变。
2013-12-23 胸部CT+增强：肺气肿，肺大泡。两肺上叶后段及右肺中叶内侧段纤维及钙化灶，考虑陈旧性肺结核，两肺散在少许纤维灶。
2013-12-24：骨髓穿刺结果：粒系反应性增生骨髓象，有感染表现。