不能承受的生命之“重” 减重面面观

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近一个多世纪以来，随着经^的发展与城市化 进程的加速，全球范围内肥胖症的发病率不断攀升， 已成为威胁现代社会公共健康最主要的非传染性流行疾病之一[^>流行病学资料显示，从1980年到 2008年，全球平均BMI男性每10年增加了 0.4 kg/m2,而女性则增加了 0.5 kg/m2[2] 0 28年间，全 球肥胖症人群从6.4%增加到12.0%,而超重人群 则从24. 6%到34. 4% m.我国最新的肥胖和代谢 综合征（MS）调查结果显示，我国成人超重和肥胖的 患病率男性分别为33. 7%和13. 7%,女性分别为2%和10.7%w.预计到2015年，全球超重人 数将达23亿人，肥胖者将超过7亿，其中有37. 4% 的人为60岁及以上人群[5].肥胖人群的剧增，伴随 着2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病、肿瘤等慢性病 的高发，并由此带来的致死率和致残率的增加，将给 社会和个人及其家庭带来沉重的经济负担。

    肥胖的病因复杂，与基因背景及环境因素密切 相关，除了人们所熟知的饮食过量、运动减少，能量 趋向过剩，“体重调定点”重建等学说外，人们已开 始关注各种社会及心理因素对肥胖的影响。食品工 业广告营销领域已有越来越多的神经学家和心理学 家参与，形成“神经心理营销学”新模式。他们通过 精美包装、心理暗示、自我激励等手段，给各种美味 的食品附加上文化和精神的“标签”,诱导消费者尤 其是儿童成为其企业或品牌的忠实追随者，过量地 消费食品已经不是为了满足生存和能量需要，更多的则是为了满足感官**及心理和精神需求。

    伴随肥胖症的迅速蔓延，各种减重方法层出不穷，包括饮食干预、运动疗法、药物及外科手术、心理 及行为干预等。每种方法各有优劣，各有侧重，可单独或联合应用。

    一、饮食干预

    饮食干预是减重治疗的基石。虽然治疗饮食的 种类繁多，但都是通过调整三大营养成分的比例来 重建新的代谢平衡。Franz等[8]总结了 80项生活方 式及药物干预肥胖的随机对照研究，结果显示无论 是单独饮食控制、锻炼、饮食控制+锻炼、代餐还是 药物治疗，体重最多可减少5.0——8.5kg,均出现在 干预后6个月左右，之后体重有逐渐回升趋势，到 48个月时体重较干预前仅能减少3 ——6 kg.饮食干 预的模式分述如下。

    1.极低热量饮食（very-low-energy diets,VLED）：VLED即每日能量摄入不超过800 kcal （I kcal=4.184kj）[s],但需充分保证蛋白质、维生素、矿物质及脂肪酸的摄入。一般认为，短期内（不 超过3个月）应用VLED法是安全的且减重效果好。 最近发表的一项系统综述汇集了 32项VLED治疗 肥胖伴或不伴有T2DM的临床研究[1°],干预时间从 25 d到9个月，持续随访观察I ——5年，结果显示在 干预期间受试者体重可减轻8.3 ——20.6 kg,其TC最 多可下降I. 20 mmol/L,TG可下降0.94mmol/L;在 T2DM患者中应用VLED可明显改善糖代谢，降低 空腹血糖[&12]及糖化血红蛋白（HbAlc）水平，减少 胰岛素用量[1344、关于VLED对摄食行为的影响存 在一定争议，有学者认为其会加重暴食症（binge eating disorder ,BED）的程度，但也有研究发现VLED 对BED似有一定的纠正作用。VLED减重后复胖 尤其是快速减重后的体重反弹（yo-yo效应）是一个 不可回避的问题。有研究表明间断性或周期性釆用 VLED也有很好的代谢效应，并改善胰岛素抵抗及 慢性炎症状态，当恢复普通饮食后，如配合体育锻炼 或奥利司他等减肥药物，其VLED减重疗效可长期 得以保持[M-171,如能辅以“行为矫正”及积极随访、 精神鼓励则可获得持久疗效[18、

    2.低脂饮食（low-fat diet, LFD）：即饮食中的脂

    肪含量为20% ——35%.糖尿病健康行动（Look AHEAD）研究[19]比较了强化生活方式干预与糖尿 病教育对超重或肥胖的T2DM患者冠心病发病危险 因素的影响，通过为期4年的随访，LFD组受试者减 重效果明显优于糖尿病教育组，在第I年时减重幅 度达到最大，并且LFD组HbAlC、血压、HDL-C、TG 等代谢指标亦明显优于教育组。但在限制总热量的 情况下，长期坚持LFD有一定困难。

    高蛋白饮食（high-proteindiet, HPD）：目前并 无明确定义，一般认为，当食物中蛋白质含量>25% 或蛋白摄入量超过1.6 g . kg1 ? d—1即为HPD[m]. HPD的脂肪比例较低，国外有多项研究发现HPD 在减重及改善体脂方面优于LFD [21].研究表明， HPD对单纯性肥胖患者的血糖无明显影响，但对 T2DM患者有降糖作用[22].HPD的减重作用与其 增加饱感有关，也与其生热作用和促进Ghrelin和神 经肽Y的分泌有关[23];另外它还可促进肠道分泌胰 高血糖素样肽-I （GLP-I）及抑胃肽（GIP），间接增加 胰岛素分泌[24].长期HPD的肾脏安全性一直是临 床关心的问题。目前有证据表明，在肾功能正常时， HPD未见到不良影响；但在肾功能不全时则可加速 肾功能不全的进展[25].

    低碳水化合物饮食（low-carbohydratediet, LCD）：也是一种常用的治疗饮食，最早用在癫痫的 治疗上。每日碳水化合物总量在20 ——50 g或碳水 化合物占总热量的10%即为LCD.LCD的脂肪比 例相对较高，约占60%.LCD与LFD相比短期疗效 好而长期疗效相当。且LCD较LFD更难以长期坚 持。在血脂获益方面，LCD较LFD有一定优势， LCD还可短期内减轻冠心病风险因素如TG、极低密 度脂蛋白胆固醇（VLDL-C ）、HDL-C,且升高的 HDL-C可长期保持[26_27].国内新近的一项为期8 周的研究用氢质子磁共振（HRS）的方法来定量分 析肝脏脂肪含量，结果发现LCD 8周可使肝内脂肪 含量减少73. 5%,短期内明显改善脂肪肝程度[28].

    二、药物干预

    科学合理的使用药物治疗能够有效帮助生活方 式干预效果不佳或合并严重并发症的患者。以西布 曲明、***为代表的中枢食欲抑制剂由于精神 及心血管副作用巳相继撤市，曾一度被报以希望的 **素受体拮抗剂立莫纳班也由于可加重抑郁和自 杀倾向而撤市。胃肠道脂肪酶抑制剂奥利司他能显 著降低肥胖伴血脂异常患者的体重及TC水平，由 于其完全在肠道发挥作用故临床应用安全性也受到 了高度关注。传统药物二甲双胍在临床应用最为广 泛且安全性高；目前新的药物靶点集中在黑皮素受 体激动剂、神经肽Y受体拮抗剂及Ghrelin受体拮 抗剂等，都是试图通过更特异的受体选择作用于中 枢，从而发挥抑制食欲、增加能量代谢的作用。

    三、减重手术

    虽然饮食干预及药物选择的种类繁多，但外科 手术治疗目前认为是远期疗效最好的方法。1991 年，美国**卫生研究院（NIH）发布指南，推荐BMI >40 kg/m2或> 35 kg/m2并有合并症的肥胖患者 接受外科手术治疗[29].近10年来，由于腹腔镜技 术的普及和发展，大大推进了减重手术的临床应用。

    外科手术术式根据其机制主要分为限制性手 术、吸收不良性手术和兼有限制及吸收不良性手 术[30].限制性手术主要机制是减少胃的容积或食 物流量，并不改变食物的流向，吸收不良性手术主要 机制是减少胃肠容积及吸收面积、改变胃肠道解剖 序列从而改变食物流向并调整胃肠道激素分泌模 式。瑞典肥胖研究（Swedish Obesity Study,SOS） [31 ] 是迄今样本量最大、随访时间最长的非随机对照研 究，共纳入4 047例肥胖患者，比较了 3种不同术式 与保守治疗对减重的效果，结果显示手术组平均体 重在术后2年减少了 23.4%,术后10年减少了 16. 1%,而保守治疗组体重在术后2年和10年分别 增加了 0. 1%和1.6%e对于某些单基因突变或染 色体缺陷引起的肥胖症如Prader-Willi综合征等，传 统保守治疗往往很难奏效，大部分患者多由于过度 肥胖引起心脑血管疾病而过早死亡，手术治疗确能 明显改善其代谢指标[32],有望改善其远期预后。但 对于此类患者是否应该手术治疗目前证据不足、尚 存争议，临床处理应个体化对待并充分知情同意。

    对于肥胖相关性疾病如T2DM、血脂异常、高血 压病、MS、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、非 酒精性脂肪性肝炎（NASH ）、变形性关节炎等，减重 手术也有很好的疗效。国际糖尿病联盟（IDF）前任 主席George Alberti教授指出：“减重手术干预肥胖 伴T2DM是健康且性价比高的选择，其安全性也是 可以接受的。对于严重肥胖的T2DM患者应及早考 虑手术，而并非是拖到最后才釆用的补救办法”[33]. 同时Alberti教授认为对于亚裔人群，选择手术的 BMI切点应该酌情降低。

    基于手术可以为肥胖伴T2DM患者带来诸多改 善代谢的益处，2009年美国糖尿病学会（ADA）在 T2DM治疗指南中正式将其列为治疗肥胖伴T2DM

    的措施之一；2011年，IDF正式承认手术可作为治疗 肥胖伴有T2DM的方法[33];同年，中华医学会糖尿 病学分会和中华医学会外科学分会也就此达成共 识[34].尽管其良好的疗效巳被近30年国内外的临 床实践反复证实，但手术成功的关键还在于病人的 选择和术后的长期随访和管理。

    四、心理干预

    现代医学模式的改变要求我在关注疾病本身 的同时还要关注患者的心理状态Ip行为。肥胖既是 一种躯体疾病，也可以理解为是一种行为疾病。因 此，认知和行为干预也非常必要。国外的一项社区 调查发现[35],13 ——18岁青少年中1.6%患有BED, 而在成人中这个比例更高。BED患者多有一些共 性，如性格冲动、生活不规律、低收入、家庭不和睦、 人际关系差等[36_38],这也提示在治疗上可以从以上 几个方面入手。认知行为治疗（cognitive- behavioral therapy）非常复杂，涉及面较广。要通过问卷等形式 评估其个体状态，如情绪倾向、进食动机、自我评价、 认知障碍、家庭生活习惯、家庭氛围、生存质量等，再 釆用针对性的行为心理辅导，以达到能自觉控制情 绪并节制食欲的目的，它是改善BED的有效手 段[39].我国对心理行为干预肥胖这一方面认识尚 不足，研究较少，今后应投以更多的关注、加大这方 面研究的力度。

    总之，肥胖既是一种生活方式疾病，也是一种身 心疾病，涉及基因背景、生活方式、社会文化、个体认 知等多方面因素；需要社会、医院、社区、家庭及学校 等充分认识、密切携手、加强教育、防止并举；也需要 临床医生全面了解各种减重

    方法的机制和适用人群 及范围，合理选择，巧妙运用；更需要内科、外科、营 养科、心理科等专业的医生建立多学科合作模式，探 索符合我国各地区情况的临床路径和管理办法。