解决中医阴阳

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功能和储备：生命中的两个支点――论中医的阴阳
浙江大学医学院附属第一医院
在中国几千年的历史文化中，中医是一颗璀璨耀眼的明珠。它维系中华民族生命健康，也形成了自身独特的理论基础，是我国优秀民族文化遗产的重要组成部分。在现代西医的冲击下，中医却面临着极大的挑战。中医最让人诟病的就是理论体系中的概念和命题缺乏清晰性[1]。能否阐明中医的核心理论基础，吸收现代医学的研究成果是中医能否战胜挑战，再创辉煌的关键。
一、  哲学思维和医学理论体系
哲学思维方法始终参与医学理论的形成和发展。在采用哲学方法进行思维时，西医使用医学专有概念来描述生命现象，清晰可见，容易接受。中国古典哲学同样参与中医理论的构建，这使得中医理论构建之初就能揭示人体本质，并对人体进行完整而系统的把握。中医理论在构建过程中却出现这样两个现象：1、哲学概念没有完全医学化；2、医学概念不能完全抽象化；解剖概念和功能概念混用，这使后人在分清解剖和功能概念进而深入理解中医内涵方面出现困难。中医现代化的过程中必须克服上述两个缺点，在中国哲学和传统医学之间重新建立一座桥梁，明确**等概念在医学领域的含义并对脏腑理论中的功能概念进行重新定义，使新概念既能反应传统哲学思维，又能体现现代医学特点和医学发展，进而充实完善中医基础理论，促进中医的发展。
“明知阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢：病传》），“设能明测阴阳，则医理虽玄，思过半矣”（《景岳全书：传忠录》）。清楚阐述阴阳是解决中医理论的着眼点。本人也从阐述阴阳入手，对中医基本理论中的核心概念进行论述和释义，为有志于中医研究的学者提供一点思路。文章中对临床资料的分析不同于现在流行的统计研究方法，若有失误，敬请批评指正。
二、  阴阳学说的基本内容
现代中医一致认为阴阳学说基本包括了阴阳对立，阴阳互根，阴阳互藏，阴阳交感，阴阳消长，阴阳转化，阴阳自和，阴阳平衡等多个方面[2]。医学领域内重新定义阴阳时就必须遵从上述所有特征。这里也必须提到的就是，在中医理论形成之初，科技水平远没有今天发达，阴阳在医学领域的重新界定只有具备直观性才能与当时的科技水平相称。现在虽然也从辩证唯物主义哲学和数学等方面论证阴阳的存在，却没有从医学领域进行重新定义，因而阴阳含意仍处于模糊状态。从细胞分子水平界定阴阳也为中医的发展提供了有益的探索。这些探索却不具有直观性，与中医理论形成时的科技水平相距甚远，同时在某些方面与中医经典论述相违背，也没有被广泛接受。阴阳为哲学概念，论证仍将采用哲学思维，从哲学入手，并在医学领域进行重新定义。
三、  生理参数的有限性和无限性――论中医的阴阳
在对中医阴阳概念重新定义之前，我们首先需面对物质的有限性和无限性这个哲学命题。中国古代学者可能看到这个命题而没有详细论述。国外哲学学者对此有所论述。这个哲学命题是论述并定义阴阳以及其它中医概念的钥匙，本文只能简单表述。物质的存在是占据一定的时间和空间，因此就决定了物质存在的时间和空间上的有限性。由于限定的时间段可以无限划分，而每个特定时间都有与之相应地空间，时间的无限可划分性决定了物质存在无限性。每一种物质都是区别其它物质而存在，这种区别就是物质之间的界线性，界线性同样决定了物质的有限性。物质的实体必然处在界线之内，界线内的点呈现无限性和多样性的特点，因而物质的实体也呈现多样性和无限性的特点，超出界限之外的同种物质是不存在的。这就是物质有限性和无限性的简单描述。中国的古代医家也同样看到物质极限性的特点。《素问：上古天真论》和《灵枢：天年》就论述了寿命的极限；《类经图翼：运气》有“物之大者，莫若天地”，这表明物质在空间存在的极限性。《医方考：气门》就有“气变即物易”的语句。气变点和物变点即为极限点，达到这个极限点之后，事物就不能称之为原来的事物。
如果大家能够承认物质的极限性和无限性，那我们再把视角转向现代西医。现代西医采用大量定量化的数据来描述人体的生理特征，如临床的生命体征就包括了血压、呼吸、脉搏、体温等四项指标，而其它临床常用描述生理功能的定量指标多达几十项。当拿到这些定量数据的时，我们只关注这些数据是否在正常范围内，几乎没有人能够注意到这些数据的极限值在何处。生理参数在理论上存在最大值和最小值，即存在极限范围。极限范围涵盖了正常范围，并进一步外延，它包括所有超出正常范围但又处于正常生理状态时的数据，与异常范围有一定重叠。这种极值范围的存在是机体生理功能所要求并予以限定的。血压是一项重要的生理指标，分为收缩压和舒张压，我们就以收缩压为例说明其极限范围的存在及意义。
收缩压是心脏做功，推动血液在血管内流动时产生的对血管壁的压力。这种压力在心脏等容收缩中期最高。血液在流动过程中必须克服血管阻力，并具有一定的速度，因而心脏在等容收缩中期的压力不能为0，也不能太低，必须要高于某一特定值，这一特定值就是收缩压的极小值。另一方面，血管壁对压力的耐受也是有极限的，收缩压超出该极限就会导致管壁的急性损伤，甚至破裂，进而在血液流出血管后产生一系列的病理变化，甚至导致生命终止。机体只有保证血液在血管内正常运行才能保持正常的生理功能。因此，收缩压也就必须处于两个极值之间。我们曾经在一个由数千人组成的健康成人人群中进行调查，发现在这个人群中，收缩压最高211mmHg（男性，62岁），最低70mmHg（女性，24岁）。经过统计得到的平均血压为116mmHg，比临床上的理想血压稍低。统计结果表明，收缩压在接近于均值的区域，例数相对集中，而接近于极大值和极小值得区域的例数稀少，基本符合正态分布。由于健康人一天内血压波动为15～30mmHg，实际收缩压所能达到的最低值要比70mmHg略低，最高值则比211mmHg要高，大约在240mmHg左右，70mmHg～240mmHg就是收缩压的极限范围。临床所使用的生理指标并非只有血压一个，我们通过对同一组人群进行研究时发现几乎每个生理指标都存在最大值、最小值和均值。下表就列出临床常见生理指标的最大值、最小值和均值。
表一：健康人群中部分常见生理参数的最大值、最小值和均值
  最大值  最小值  平均值
心律（次/分）  140  42  76.9
体重（kg）  178  37  65.3
白蛋白（g/L）  62.4  25.3  46.8
总胆红素（mmol/L）  66  3  13.7
空腹血糖（mmol/L）  18.76  2.26  4.75
高密度脂蛋白（mmol/L）  5.01  0.15  1.47
甘油三酯（mmol/L）  23.47  0.22  1.68
白细胞（109/L）  21.8  1.1  6.1
红细胞（1012/L）  7.38  2.42  4.63
血红蛋白（g/L）  204  74  141
我们获取收缩压的最大值，最小值和均值后，就可以以均值为分割点将两个极值间区域一分为二。健康人的任何时候的血压就位于这两个区域中的任何一个。如果收缩压处于最小值和均值之间，可以认为此人收缩压为阳虚；如果起收缩压位于均值和极大值之间，我们就可以说此人收缩压为阴虚；如果血压位于均值，我们就认为该收缩压为阴阳平衡，而这种平衡恰恰是中医的追求的，西医也认为这样的收缩压为一种理想血压。收缩压是心血管部分功能的体现，实测值就是对这种功能的量化表示，因此实测值也可以被称为功能值。实测值和最大值之间同样存在一个差值，这个差值就是一种储备，即收缩压的储备值。一般条件下，收缩压不可能到达极值，那么这个储备值一直存在，只是或大或小并与功能值对立存在，相互影响：当收缩压升高时，储备值就会缩小，即部分储备值转化为实测值；收缩压降低时，这个储备值就会增加，也意味着部分功能值转为储备值。由此而言，收缩压的功能值和储备值之间的关系均符合阴**备的所有特点，因此可以将器官功能定义为阳，器官储备定义为阴。
四、  功能和储备――生命中的两个支点
现在对生命没有明确的定义，生命的存在却必须依赖各个器官功能的发挥。任何一个器官功能的丧失必然影响到整个机体的功能，严重时会导致机体进入病理状态，甚至生命终止。在理想状态下，各个器官功能可以保持较低的功能水平。但生命所面对的世界是极其复杂的。机体也不可能保证各个器官的功能永远处于低水平状态。在应激条件下，机体必需动用储备，应对环境的改变，从而使生命能够更好的适应环境。就收缩压而言，静息条件下，可以保持为70mmHg，但在激动、奔跑等其它条件下，收缩压升高才能适应生理需求，这也意味着机体在动用储备，将部分储备转化为功能才能更好适应环境。收缩压如此，其它生理指标莫不如此，器官仍是如此。平静时心输出量为5～6L左右，应激时，心脏可以将动用心力储备，通过自身收缩功能增强，神经内分泌调节和心肌结构的改变，使得心输出量成倍增加，以更好的适应环境。
各个器官功能正常发挥才能保证生命存在，而生命能够适应环境则必须有赖于生理储备的存在和动用。功能和储备是生命中不可或缺，储备的动用和丧失同样是器官功能衰竭的病理基础。临床常见的慢性心脏功能衰竭和慢性肾功能衰竭也都表现为脏器储备的丧失。
心脏有一系列的代偿机制，这些代偿机制包括： Frank-Starding机制；神经体液代偿机制；心肌肥厚。这些代偿机制均作为心功能储备而存在。健康人群中只在应**况下才短时动用上述储备。各种致病因素导致心脏功能下降时，机体就会不断依靠上述机制动用上述心力储备以满足生理需要。动用储备就意味着储备的下降，机体处于感染、情绪激动和活动增加等状态下时，进一步动用储备就不能满足功能增加的需要，机体就有可能进入心功能衰竭的病理状态。当储备的动用仍不能满足机体对心脏功能最低要求时，生命就有可能中止。
慢性肾功能衰竭则是另外一种消耗器官储备的过程。人的两侧肾脏总共200万个肾单位。肾脏发育成熟后肾单位一般不能再生。生理条件下，仅有20％的肾单位发挥生理功能，其余肾单位作为一种储备而存在。致病因素导致有功能的肾单位破坏以后，作为储备的“健存”肾单位发挥功能以满足机体代谢需要。造成肾单位破坏的因素持续存在，作为储备的“健存”肾单位也不断大杯消耗、破坏，肾单位的储备也就进行性下降。当“健存”肾单位不能满足机体排泄需要时，机体就会出进入肾功能衰竭的病理过程，严重时需要依靠透析来维持生命。
五、储备和器官结构的密切联系。
我们在前面论述了收缩压的阳虚和阴虚。临床上虽然没有提出阴阳两旺的现象，阴阳两虚中还是可以见到的。那么在血压上是否同样存在阴阳两虚呢？答案是肯定的，需要从中医的个性化的特点上得到答案。中医是非常讲究个性化的医学，而我们上面论述阴阳的过程中采用了流行病学的研究方法，得到的两个极值和均值既是群体的，也是个体的，这同中医的个性化不相矛盾。倘若我们回到个体上，我们同样可以认为，每个个体的收缩压也有极值的问题。个体的极值范围必须满足个体功能需要并受限于血管承受能力。仍以收缩压为例，年轻人血管硬化程度低，这个极小值可以偏低，而老年人血管硬化程度高，外周阻力增加，极小值就随之升高。个体同样存在收缩压的极限问题，我们只有在极限条件下才能接近这个收缩压的极限值。这个极限条件要求在心血管结构完整，并且能够充分发挥功能，人在一生中很少遇到这种极限情况，心血管结构的完整性却是可以达到的。心血管结构出现异常，如动脉粥样硬化，或者是心肌出现重构时，收缩压能够达到的极大值则会出现降低。如果血压实测值低于均值，而储备值也低于平均储备值，就出现阴阳两虚的现象。因此，储备值同器官的结构有密切关系，故《素问：阴阳应象大论》就有“阴成形”的论述。
当然，中医经典著作中对阴阳的论述远不止如此，无论这些著作中如何论述阴阳，采用物质有限性和无限性的哲学思维方式而进行定义的功能和储备可以等同于中医的阴阳。阴阳含义的丰富性和其他概念间的广泛联系性使得我们在定义其它中医概念时仍然要涉及阴阳，论述功能和储备。总之，在医学范围内，阳就是功能，阴既是储备，二者符合阴阳所有的论述，并成为生命中不可缺少的支点。