胫骨平台粉碎性骨折术后钢板外露过程

l****1 · 发表于 2013-12-2 22:25

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简要病史：患者男，37岁，车祸致多发骨折，肱骨，股骨干，胫骨平台，分两次手术，最后做的平台，术前皮肤有二度烫伤，好转后无红肿，术后发生皮肤坏死，钢板外露。近两天发热，39度，膝关节有波动感，伤口边缘有脓性分泌物流出，皮温高。术前术后照片如下：

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讨论内容：
1.手术时机是否正确；
2.术后皮肤坏死或感染的原因；
3.下一步治疗方案选择

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很好的案例，值得全站推广。

厚***1 · 发表于 2013-12-3 07:25

本帖最后由厚朴011 于 2013-12-3 07:27 编辑

皮肤坏死原因：1、原始烫伤可能，2、二次手术时局部消肿情况、皮肤张力如何？张力高外固定架可以考虑。3、膝关节感染还不能确定。
下一步处理：1、细菌培养。2、加强全身抗感染，3、局部vsd负压吸引，这样不必每天换药。期间观察局部膝关节情况、体温，如若5天左右无改善必要时膝关节穿刺、细菌培养。4、吸引2-3周后，因为伤口不大，酌情考虑局部换药愈合或局部小皮瓣转移修复钢板外露。伤口修复时可以应用PRP.
有情况再说！

z****8 · 发表于 2013-12-4 19:50

这个手术做的很好，骨折复位达到一定标准了。根据目前的局部情况我说说我个人的看法
我感觉这个皮肤有坏死了内固定外露了，我分析是以下原因
1术前局部皮肤有烫伤，看照片好像小腿前外侧较重加上手术切口的原因皮肤不愈合的机遇就交大了，
2就这样骨折我认为可以选择内侧为切口为好，我认为只在胫骨的内侧放一块钢板用拉力钉固定就完全可以了，你同时在内外侧都放钢板务必得选择内外两侧切口，这样局部皮肤学运就受到严重的破坏了，同时局部皮肤的张力也就加大了，是造成切口裂开和感染的主要原因。
3下一步治疗，可以把外露的克氏针，和刚钉拔掉，局部用5/100的高渗盐水外敷，减轻局部水肿，全身用药，可给七叶皂苷钠每日100mmg静点，减轻下肢水肿，从目前创面看不能做任何植皮，局部水肿搞什么皮瓣都不能成活。

z****2 · 发表于 2013-12-5 00:18

经烫伤皮肤的切口，不能按正常的切口进行估算，因为这样的皮肤皮下的微血管系统比表皮的损伤更严重，即使二切口间预留了8cm的皮桥，中间皮瓣的血供仍非常危险。
像这样的手术，应选用膝前直切口，在深筋膜下进行分离。操作中尽量少牵拉皮肤。
目前患者有高热，是局部感染迹象。千万不能存在侥幸的心理。严格按照急性骨髓炎进行治疗。
1拔除克氏针，
2敞开多次扩创。
3 VSD局部覆盖创面。
4敏感抗生素使用，最好是***拉宁，它在骨内的浓度较高。
5在上述措施采用有效后，观察钢板螺钉是否松动。如没有松动。可以考虑予以保留。钢板周围放置抗生素人工骨后，用腓肠肌瓣覆盖一侧切口，另一侧缝合。二期肌瓣上植皮。

s****i · 发表于 2013-12-7 17:00

1拔除克氏针，
2敞开多次扩创。
3 VSD局部覆盖创面。

l****8 · 发表于 2013-12-8 21:01

病人情况允许的话（无休克等）习惯尽早手术，只有及早复位才能减少组织水肿，宁愿做减张切口放置VSD，手术复位很好，但克氏针进入关节了，并且外露必然引起关节内感染，当前应取掉克氏针，外露的螺丝钉，关节镜行关节冲洗清理，换药观察，等到骨质生长（三个月左右），再取掉外露的钢板，实在不行只能继续换药直到骨质完全愈合，再全部取掉钢板。

最***医 · 发表于 2013-12-8 22:10

首先，术前应该可以预见感染可能，伤口是否已经累计关节腔？为什么不二期再行内固定处理骨折？如果此例病人术后导致感染，关节感染，复位再好也是白搭。所以，内固定时机我个人觉得不恰当。
第二，坏死原因很简单，本身高能量及组织肿胀张力原因就容易出现伤口不愈合或皮肤坏死，再加上烫伤，雪上加霜。
综合1、2，适合按战伤处理。
第三，出现现在这种情况，预后可以说差。先不说伤口愈合问题，关节功能呢？可以说已经丢失了吧？所以，这点就决定了手术放置植入物时机不对，没有达到手术目的。这个跟一期只做伤口清创缝合有区别？还增加了感染风险。应对措施：目前看图说话，伤口已经愈合?感染是否还存在？关节功能情况能否提供？

最***医 · 发表于 2013-12-8 22:17

回复 3# z13704202088

我想请问，先不说开放性骨折，关节骨折手术的目的和前提是什么？这例病人的关节功能可以预计已经丢失太多，骨折复位基本可以忽略了。难道说这跟不做内固定有区别么？做个清创缝合加个石膏托固定估计也就这样了，还没那么多风险。术前应该可以预见皮肤坏死感染风险，植入物及手术切口应选择。避免加重损伤及外露风险

最***医 · 发表于 2013-12-8 22:18

回复 3# z13704202088

我想请问，先不说开放性骨折，关节骨折手术的目的和前提是什么？这例病人的关节功能可以预计已经丢失太多，骨折复位基本可以忽略了。难道说这跟不做内固定有区别么？做个清创缝合加个石膏托固定估计也就这样了，还没那么多风险。术前应该可以预见皮肤坏死感染风险，植入物及手术切口应选择。避免加重损伤及外露风险

w****7 · 发表于 2013-12-9 16:13

手术时机还是有问题，有点盲目以手术为目的了。

周****5 · 发表于 2013-12-22 14:16

，，，，，，，，，，，，，，，，

z****0 · 发表于 2015-1-27 22:06

我们也有类似一个病人，车祸伤，胫骨平台伴胫骨干骨折，其中胫骨平台按Schatzker分型V型，胫骨干骨折AO分型4.2C1型，术前无明显皮肤破损，入院七天因（左小腿近侧）局部皮肤发黑破溃行手术治疗，最终病人四次行手术治疗，最近一次行皮瓣转移+植皮术，现植皮区皮肤坏死，很失败啊，所以要注意胫骨骨折（小腿前侧面）皮肤处理，否则。。。。

w****3 · 发表于 2015-1-29 20:51

皮肤条件很重要，下一步取出内固定吧

l****3 · 发表于 2015-1-30 13:44

谢谢分享！！！！！！！！！！！！！

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