战场艺术与临床决策

一***一

很少有国家、民族像中国一样，漫长的五千年里充斥着烟硝和战争。因此，中国的战争艺术一直处于登峰造极的水平，即便是在饱受屈辱的近代，抛开现代战争中的装备、后勤，中国的战争指挥艺术仍然是受世界瞩目。

医院，作为一个没有硝烟的战场，同样也充斥着生生死死，每时每刻都有数百万计的患者在与病魔相抗。可以这么理解，每一个患者都是一支***的军队，只不过他们的敌人在身体内部，而医生则是患者的战场指挥官，根据患者的病因、病情进展，通过临床决策来帮助患者战胜病情。由此可见，医生的临床决策，就如同将军的战场艺术一般，在疾病的诊治过程中举足轻重，甚至至关重要。那么，作为临床决策的主体，神经科医生又该如何透过表现看本质，去赢得这场没有硝烟却性命攸关的战争呢？

1、有所为，有所不为

夫未战而庙算胜者，得算多也；未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜，少算不胜，而况于无算乎？吾以此观之，胜负见矣。——孙子兵法始记篇

战争也好，诊疗也好，必须首先做到心中有数，明白什么可为，什么不可为。战场上，绝对的以寡敌众是胜少败多的，于国于民不利；临床上，明知不可为而要硬着头皮治疗也是不可取的。没有哪个神经科医生会鼓励肺癌脑转移的患者去进行颅内肿瘤切除手术，也不会积极为大量脑室出血伴铸型、深度昏迷的患者进行脑室穿刺，也不会为曲霉菌继发大面积梗死、动脉瘤形成的患者行动脉瘤栓塞、套扎手术，因为这些情况下，患者的生命基本已经无可挽回，即便强行积极治疗也只是让患者家属人财两空。此种情况下，姑息治疗或许不失为一种对患者及其家属负责的方法。勿要明知不可为而为之，否则，必然是医患双输的局面。我们应该清楚，医生治愈的是部分人，帮助的是多数人，安慰的是所有人。

2、战略和战术

优秀的将领，会根据不同的敌人，定下不同的战略战术，战略是目的、核心和理论；战术是方法、手段和技术。就神经科医生来说，战略即定性，首先要判断患者是Midnights九大疾病中的哪一类。急性起病的患者，首先考虑血管、离子通道、脱髓鞘、急性中毒、感染；慢性进行性起病的病人，要考虑慢性中毒、肿瘤、感染、遗传病变；伴正常间歇期的发作性疾病，需要考虑到TIA、离子通道变、癫痫发作、偏头痛的可能；顿挫性病程，要考虑脱髓鞘、血管炎、代谢性病变的可能。比方说，一位双侧眼睑下垂达数十年，病情波动不明显的患者，就不应该考虑自身免疫疾病中的重症肌无力以及肿瘤中的副癌性肌无力，前者具有症状波动、交替性出现眼睑下垂的特点，后者则是进行性加重，并最终出现原发肿瘤的症状；而应该考虑CPEO、眼咽型肌营养不良的可能，这两者病情相对稳定、进展慢，符合患者慢性病程、缓慢发展或者病情停滞不前的特点。战术则是根据各项症状、体征、检验结果，来把握疾病的病因。在这一方面，美剧中的豪斯团队可谓做到极致。比方说，豪斯通过发现一位大面积烧伤的少年手臂上的一个疤痕，从而联想到该少年正在进行戒烟，有可能服用了戒烟药物，后者导致了血清素综合征，使得患者在驾驶四驱车过程中出现性兴奋，导致车祸发生；Foreman通过观察一位拳击手牙齿上的烟渍，了解到患者有咀嚼烟叶减肥史，结合烟叶起到免疫抑制的作用，推断出患者停止咀嚼烟叶后导致神经结节病的爆发。在现实的医疗过程中，细微之处亦可见真章。突起构音障碍的患者，不要急于考虑脑血管意外导致的延髓麻痹，而要观察患者是否张口困难，后者往往提示破伤风的可能性；具备糖尿病病史的癫痫发作患者，首先要通过手指血糖，明确患者有无低血糖的可能；急性依次出现眼外肌—延髓—上肢近端肌肉**患者，要询问患者有无可能肉毒中毒可能。总之，战术结合战略，才能使诊疗过程行之有效、事半功倍。

3、临危而不惧

我们经常用泰山崩于前而面不改色来形容当事者的镇定、勇敢。具备如此素质的指挥官，方可从容不迫排除万难，取得最终的胜利。同样，神经科医生，必须具备临危不惧的心理素质，不管患者发病有多急、多重，绝对不能自乱阵脚，而要沉着冷静，分析患者可能的疾病以及拿出紧急有效的应对方案。遇到大面积梗死患者出现一侧瞳孔散大、对光反射消失时，必须立即考虑到颞叶钩回疝，紧急的甘露醇加压静点以及去骨瓣减压，可能就挽救了一位患者的生命；存在交叉性瘫痪的患者，如果出现鼾式呼吸的话，立即应该床旁气管插管，有条件可以及早予以呼吸机辅助支持，如果病情拖上一拖，患者极有可能出现呼吸骤停、缺血缺氧性脑病甚至迅速死亡；遇见丘脑梗死突发大量呕血的患者，床旁必须清除掉口腔、鼻腔残余积血，而后才可加用抑酸、护胃、止血药物，并立即追查患者生命体征（血压、心律）、相关检查（血色素、凝血常规、尿素氮）。由此可见，一个神经科医生，光有扎实的临床功底、敏捷的临床思维，却没有强大的心理素质的话，连治病救人都是不甚合格，更不要说诊断治疗高人一等了。

用兵之法：无恃其不来，恃吾有以待也；无恃其不功，恃吾有所不可功也。作为临床医生，我们不可能寄希望于患者个个都是病情轻微、疗效好、预后佳，而应该时时刻刻做好应对疑难杂症及危重病症的准备。只有依赖牢固的基本功，配合出色的临床决策，方可让病人逢凶化吉，使自己完成悬壶济世的使命。