神经科诊断思维

一***一

医学，既属于科学，又不是纯粹的科学。严格来说，是一门以科学为基础的实践学。相信很多神经科医师都有相同的感觉：许多疾病可以在教科书中找出个大概，但又总有或这或那的区别。临床诊疗中，每个病人都是一个***的个体，相同的病因在各种环境因素、体质差异上，完全可以表现出完全不一样的症状。即便是最为常见的颈内动脉系统血栓形成，也会因为患者的血管先天变异、侧枝循环代偿、细胞对缺血缺氧的耐受而呈现出轻重不一的症候群；线粒体脑肌病因为突变基因的差异，会出现KSS、CPEO、MELAS、MERRF、Leigh病、Leber视神经萎缩、线粒体胃肠型脑肌病等类型，甚至出现两种的重叠；类风湿性关节炎能出现关节、皮肤、脑膜、周围神经等不同器官受累的[根据相关法规进行屏蔽]，HIV感染更是能累及全身各个系统、器官。面对如同密码组合般的诊断难题，如何去真正把握疾病的脉搏，从而得到真正的答案，一直是神经病学实践者每时每刻都需要面临的问题。
个人认为，神经科医师在逐渐形成诊断思维过程中，大致经过以下阶段——大海捞针、一叶障目、步步为营、一叶知秋。
阶段之一：大海捞针。往往是神经科的初学者，在面对病人时，接诊医师还未能形成自己的临床判断，只能从患者最原始的主诉、最基本的症状、体征、阳性检查结果出发，借助于教科书、各类专业书籍，从海量的疾病谱中寻找出与患者最为相似的疾病。虽然这样的诊断也有可能找到真正的致病原因，但是费时费力，即便能寻找出一连串相似的疾病，也会纠结于何去何从，最后面对病人时，一口气说出一大堆可能的诊断，再通过大量的检查去验证。比如接诊的患者以“视物成双”为主诉，从眼外肌、神经肌肉接头、眼球运动核以下周围神经、中脑导水管周围眼球运动核团、内侧纵束、脑桥测视中枢，大把的疾病需要纳入考虑范围，甚至有些患者所谓的“视物成双”还可能就是散光，而病人表述不清；另外，当遇到急诊病人时或是病人出现紧急情况时，值班医师如何有时间去闭门翻书，寻找最正确的答案？正所谓不了解疾病的本质所在，寻来寻去最终也只是雾里看花，越看越花。
阶段**：一叶障目。当一个神经科医师在接触了一系列的疾病后，逐渐有了自己的想法和观点，也能够诊断、处理为数不菲的疾病。这个时候的医生，已经有了自己的经验和信心，往往在初诊时就有了一些眉目，知道如何去进一步诊治病人，但是这个时候也是最容易犯错的时候。所谓“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，因为没有走出迷雾去看疾病的全貌，所以容易被一些线索所迷惑、误导。举例来说，一个年轻患者，出现颅内多发的白质病灶，偏偏患者还存在时间上的多发，于是乎，“多发性硬化”的诊断欣然而出，接下来自然是激素冲击、免疫调节，殊不知，多发性硬化的诊断，首先即需要除外其他类似疾病，如心房粘液瘤、淋巴瘤、结缔组织病（SLE、SSS）、Binswanger病、结节病、中枢神经系统血管炎等；一个头颅MRI出现“花边”征的患者，无论有无认知障碍、锥体外系病变、小脑疾患等症候，直接予以“CJD”的诊断，殊不知能够导致皮层选择性坏死的疾病（包括线粒体脑病、桥本脑病、缺氧缺血性脑病），都有可能出现类似的影像表现；一个急性对称型四肢远端无力、麻木的患者，恰好病前还有可疑感染史，似乎“吉兰巴雷综合症”的诊断端的是十拿九稳，却不料患者来自森林，为蜱咬性麻痹。一个优秀的神经科医师，应该避免在诊断中断章取义，应该扫视疾病全貌，再得出自己的结论，多思考可能相似的疾病。知识储备就如同结网，只有大网纵横交错，才能做到天网恢恢，疏而不漏。
阶段之三：步步为营。能够用此种思维来看待神经科疾病的医师，已经可以冠以优秀之名。达到这一阶段的医师，对疾病的病因、起病、病情进展、预后、可能的鉴别诊断已经有比较完整的概括，并且以自己的形式组织起来，从而去进行临床诊疗，不再是“只见树木，不见森林”，而是深晓“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”的道理。他们往往知晓部分脑血管病患者可以以“发作—缓解—发作—缓解”的形式出现，而不是教科书式的急骤起病，原因在于栓子的迅速再通或是血流障碍的逆转；中枢神经系统脱髓鞘病变可以以占位（脱髓鞘假瘤）、对称性白质病变（Murburg型）出现，而不仅仅是侧脑室旁“插梳”式病灶。每一个症状、体征、检查结果，都有对应的原因，将这些原因一一汇集起来，最终即指向疾病的罪魁祸首。一个颅内多发占位、痫性发作、有喜食麻辣烫的患者，对应的往往是寄生虫感染（囊虫居多）；有周围神经病变的患者，如果有口唇干燥、欲哭无泪、肺部多发囊肿，需要考虑干燥综合征；AIDP变异型不仅仅是Fisher综合征，还有急性自主神经功能不全；中线附近占位、CT平扫稍高信号、影像病灶明显而临床症状轻微、增强后有结节样强化，很大可能上是中枢神经系统淋巴瘤；年少即存在糖尿病、癫痫发作，如果合并身材矮小、视力障碍，首先考虑的是线粒体脑病。恰如庖丁解牛，当我们熟悉了疾病的每一个特征，就会在诊断过程中游刃有余。
阶段之四：一叶知秋。已属于**、泰斗的“专利”。身经百战的临床经验和极为扎实的神经科知识，造就了一叶知秋的境界。看到以张口困难为表现的“言语障碍”者，即能考虑到破伤风；发现跟腱明显肿胀的截瘫、智障患者，脑腱肌黄瘤的诊断便呼之欲出；发作性意识障碍的患者，需考虑到尿素循环障碍、高氨血症；年轻的帕金森患者，如果其职业是电

踏**痕

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    好像写的不完整！！！