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医学非常容易忽视的东西 —— 一语千金（1）
作者：20046001（转载）
原帖链接：https://bbs.iiyi.com/thread-1793082-1.html#pid8220235
1）刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿 ，
呼吸困难、急促，两眼炯炯有神……心中很是纳闷。有一日，老教授查房，自言自语
道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2 潴留” ，一句话令我眼前敞亮。
2） 曾接管一位肺部感染患者， 10 年前曾有肿瘤手术史 （具体什么肿瘤记不清了） 。
入院治疗 2 周，症状基本缓解，唯有血常规 WBC 一直在 11～13×109/L 之间徘徊，
寻找别的原因没有结论， 恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊， 顺便请专家看看。
汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好，长期服用激素病人，血象可以
升高。 一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？ （患者自手术后长
期服用激素 5mg/日）记忆太深刻了。
3） 还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并
心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗 3 周，终于
可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者
又出现呼吸困难症状， 急忙再次加用呼吸**和别的相关药物。 患者再次出现呼吸
困难的原因， 是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。 恰好另一家医院同行
***办事，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受
不了的！我的眼前豁然开朗——病人出院当天气温骤降近 10 度，原因就这么简单！
一句之师，我忍不住敬了同行 3 杯酒。
4）几天前在急诊室值班，抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明
显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。谁知半个小时后病人突然出现抽搐。当时查双侧
巴氏征阳性， 而且神志不清。 做 CT 有陈旧脑梗死。 不足以解释病人突发的抽搐表现，
这时一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L。
5）在神经内科进修时，两个主治医生， 一个副教授管一个从消化内科转来的脑
梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时
都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，我轮转心血管科，听说
那病人也因心衰转心血管科。晕，原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。
6） 曾在读书的时候老师讲过一病例， 一大口呕血的病人送到急诊科， 请消化内科
会诊， 年轻人， 没腹部症状， 排除； 请耳鼻喉科会诊， 排除； 请呼吸内科会诊， 排除……
在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级院长， 还是束手无策。病人家属
都烦了，病人还在时不时大口呕血。最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一
下？当时还遭到值班医生的嘲笑， 但也没办法了啊， 还是请了，其结果是一颗蛀牙脱
落，牙槽出血。口腔科用了 2 分钟就搞定了。堂堂 1300 张床的教学医院，全国百佳
医院，三甲医院，××大学二附医院，丑丢尽了。
7） 在心血管进修大查房时，老教授给我们讲了个可怕的故事：一个优秀的医学
生毕业了，在心血管***值班了。晚上，一个病人心律快，呼吸困难，他去看了， 听
诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡
沫痰，急性肺水肿。虽然进行了抢救，病人还是死了。后来处理这件事的时候他说，
教材上说急性肺水肿都有大量湿啰音的……最后他没能留在该医院， 调走了。 听得俺
冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿而立即处理啊。想想真是怕了。
8）有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病、 慢性肺源性心脏病患者。 经治疗后肺
部干湿啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅慢，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血
气分析逐渐好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅 MRI、心电图、 心
肌酶谱均正常。 弄了好久， 后来主任说查一下甲状腺功能。 结果是甲减， 替代治疗后，
病人苏醒，真受启发。
9）读研究生期间在胸外科值班。 一名食管癌术后 2 天的病人，术后一直很平稳，
胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无
咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压引流量 2 小时增加了 200
多毫升。 血性液颜色较为新鲜。 左鼻孔出血， 也为鲜红色血液。 我在这方面也没经验，
静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人出血不止，家属反复来找我去
看。我立即打电话请示了那个治疗组教授，当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑
是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。 结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性
结果，我发蒙了。这时一名老护士跟我说： “病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费
力” 。我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血
很快止住了。 第二天早上交班， 主任还表扬了我， 说我观察仔细。 我得感谢那个护士，
没有她一句话提醒，我还在发懵呢。
10） 许多年以前到一位上司家串门， 主家母亲已经是八十多岁的人了， 坐在那里，
言语不是很清，一些不太正常的举动当时并没有人注意。后来大家玩耍时，偶然谈及
这位老人，此时一位上级大夫说道，老人应该是得了“脑梗” 。这时大家才细看老人，
口角认真的看的确有点歪， 嘴角似乎还有涎液流出， 又进行了简单的体检，一些神经
系统的体征已经很明显了，立即把老人送到医院，CT 证实的确是脑梗。为什么大家
都不注意的事情，老师一眼就能看出病， 不就说明观察能力强，经验和学识丰富吗？
我的一位老师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生
命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心
梗或是夹层。这些经验都非常实用。
11）病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM)，近几日出现咳嗽气急症状，胸片示右
上叶大片感染灶，马上予积极抗感染治疗。两天后气急突发加重，面色苍白，大汗，
伴咳带红色血丝白色粘痰，血压 155/88mmHg，心律 160 次/分，后仰半卧位，双下肢
无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心、利尿、扩血管、吸氧，**降
氧耗，甚至无创通气都用了，呼吸困难还是没有缓解。本身就是晚期患者，和家属谈
话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句： “达美康有没有停” ，才想起患者原有糖尿
病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖 1.1mmol/l，还是用
了大量激素后。低血糖导致如此严重后果，想想背心直冒汗。
患者是两天后才去世的，虽然总体病情是无法挽回的，但心理仍内疚。
12） 刚工作时到肾内科轮转， 管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年
人，总是每天晚上突发心衰，当班的医生量血压都在 180/ 100mmHg 以上，心律快，
患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油， 症状缓解都不明显。 大家觉得是肾衰后
水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉像猫喘样，
当时我不知道是何原因， 就将这种现象汇报给了主任， 主任忙叫护士用绷带扎紧桡动
脉， 患者住院期间就再也没有发心衰了。 原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后又开放
了。
13） 毕业不久， 在内科急诊工作， 有一 70 岁老年男性患者， 诉关节疼痛， 低热。
体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节， 诊断为风湿性关节炎。翌日偶查房时见
有呼吸科主任来看熟人， 就请他顺便看过该病人。 主任问过病史及目前考虑疾病后问
我： “见过 70 岁才发的风湿性关节炎吗？”一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。 是
肺性骨关节病。
14） 前几年一急性心梗病人， 胸痛厉害， 给予**多次镇痛， 后出现气促、 端坐
呼吸、双肺哮鸣音，考虑心梗合并心衰。积极治疗病情却越来越重，束手无策之时一
病人家属说患者年轻时也这样过， 恍然大悟， **诱发支气管哮喘， 地米 20mg 搞定。
15）休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药， 一定要注意患者的酸碱失
衡！
——这是俺自己总结的， 虽然是很简单的道理， 但在转科过程中真是觉得这一点
很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的
严重影响不言而喻， 及时纠正， 会有很大转机。 曾经一个患者血压持续下降， 多巴胺、
间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，
严重代酸，碳酸氢钠 100、100 进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，
然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了。代酸纠正了，对升压药才能敏感。
16） 最近有个老奶奶，COPD，肺性脑病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好
转转出 RICU，发现右下肢红肿，考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉炎，且患
者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，
且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气” 暴
露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。 从这一小事， 我觉得凡事都不能
想当然！
17） 这是几年前的事了。 一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是
蓝色的， 上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色。 但吐在毛巾上的却是白色的。 不解。
幸亏中学化学知识尚记得一点。那时医院不知何故没有氯磷定，只有解磷定，又名碘
解磷定。 是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液，
原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天蓝色。 原来卫生纸
厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成分。
18）一日凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！ ！到达以后经过密切检查，无
论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常， 可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。 实在
搞不明白就给上级医生打了电话， 上级医生说： 问护士是不是给气囊放气了？我一看，
苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！ ！
19）一日夜班，有个患者胸闷气短、口唇手指发绀、端坐呼吸、呼吸急速，不
能活动做检查，赶上床头灯也坏了。问病史，下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗， 无
效，请示带班主任。
主任查体，背部触诊，皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子。
20） 一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现 “呕血” ， 考虑食管-胃底静
脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无效，以“消化道出血”急诊转
入我科。入科后值班查体时发现患者“吐出”的血非常新鲜，且小量持续的“呕吐” 。
向主任汇报， 主任指示： 仔细检查口腔。 结果发现患者右侧扁桃体 II 度肿大， 表面糜
烂大面积渗血，急请五官科会诊。初诊“扁桃体出血-扁桃体癌?” ， 遂行手术治疗。
术后血止。 病理：扁桃体癌。
体会：经验主义要不得。 |
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发表于 2013-10-16 20:04
方式：邀请作者谈谈自己创作的动机、背景、心得及体会；邀请广大爱友们跟帖，说出对这篇文章的点评；请编委跟帖说明选稿原因。
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