无尿查因（答案已发 见23楼）

冷*

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冷*

无尿诱导了冷丁，也诱导了大家。其实该例的主诉应是：休克査因才对。因为冷丁的偏听偏信，致使主诉失误，诊断也差了老远，幸亏病房第一时间的心电监护起了作用。

绿**涯

病例有点难，猜一下吧。急性肺梗死？
理由：高龄老年患者，急性发病，以呼吸困难为初发症状，并心悸、大汗及头晕等症状，血象急性炎症表现、D二聚体异常，左肿呼吸音減弱，右肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音，心电图及心肌酶已排除心血管意外，胆心综合征。至于休克，是急性肺梗死的常见并发症。肺水肿，休克，低血容量也可导致前灌注不足，无尿。
鉴别诊断：腹部动脉栓塞、肠梗阻、上消化道穿孔。
进一步检查：胸部、腹部CT等
明确诊断后对症治疗。

天**星

闻及少量湿性啰音-----是一侧还是双侧 ，是左还是右侧？
初步诊断
1重症肺炎
2休克
依据：
1高龄女性患者
2呼吸困难 ----消化道症状----中毒症状-----休克低血压无尿
3左肿呼吸音減弱，右肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音----一侧性！
4 血常规示：WBC 25、8，D-二聚体略高（1、34）
5排除了心脏原因
鉴别诊断
主要和肺栓塞鉴别，这个患者都休克了，但是 患者无出汗，肺部体征不是很明显，D-二聚体 不太高 ，心电图没有 肺动脉高血压 ，不太支持。

冷*

闻及少量湿性啰音-----是一侧还是双侧 ，是左还是右侧？
初步诊断
1重症肺炎
2休克
依据：
1高龄女性患者
2呼吸困难 ----消化道症状----中毒症状-----休克低血压无尿
3左肿呼吸音減弱，右肺呼吸音粗，闻及少量湿性啰音----一侧性！
4 血常规示：WBC 25、8，D-二聚体略高（1、34）
5排除了心脏原因
鉴别诊断
主要和肺栓塞鉴别，这个患者都休克了，但是 患者无出汗，肺部体征不是很明显，D-二聚体 不太高 ，心电图没有 肺动脉高血压 ，不太支持。
天上星星 发表于 2013-10-8 19:27

                               
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体检有点简单了，是单纯右侧少量湿性啰音。回头病历中再补充一下。

随*生

回复 5# 冷丁
    低血容量，心源性不像。考虑感染性休克 重症肺炎可能。胰腺炎待排。入院积极扩容，血管活性物质维持生命体征改善微循环，强化抗感染，防应激性溃疡等。必要时气管插管呼吸支持。急查血常规，血尿淀粉酶，肝肾功能电解质，心肌酶，动脉血气分析，凝血常规。床边心电图，胸片，腹平片，心超及全腹超声。同时深静脉置换检测中心静脉压等等。是应该进一步排除肺栓塞。

随*生

我觉得这种转诊病人一切皆有可能。或许只是个低血容量，但是肺部感染可能是基础。至于是不是感染性休克还不一定。老年人症状不典型。血压够低，但是居然神智还是清楚的，说明脑灌注还可以。感染性休克一般更重，大面积肺栓导致休克也没这好。可能呼衰早很明显了。有可能收在心内科一直提防心源性。所以限制液体，还有所谓改善心功能，有可能利尿了。然后加上一胃肠减压。但是如果无尿，我们肯定不能一味利尿，并且速尿量还不小。既然心电图，BNP，心肌酶都正常。思维还是要转换一下。毕竟还有肺部罗音和可能一侧肺部实变。炎症血象很明显。如果转换个方向，突然可能发现液体失衡了。出血穿孔基本可排除。腹部平片还是暂时能排除。至于为什么说胰腺炎。刚好我们之前，有个胆源性胰腺炎，突然加重是呼吸困难。当时值班医生用了激素和速尿，后来查血出来才知道胰腺炎。确实后来也有腹痛。最初可能呼吸困难重了，就忽略了腹痛。再后来当天休克了。也只是个低血容量。大量补液后第二天就撤了多巴胺。但是比起来冷哥这病人，腹部体征要重。如果单纯胰腺炎导致休克，估计重症了，没这好的状态，死亡率很高。

随*生

肾衰严重酸中毒时也可能导致休克。但是如果肾衰，那就CKD5级了。入院这长时间应该会有发现。也会出现尿毒症消化道症状。甚至出血。也可以有尿毒症肺炎胸膜炎心包炎。大部分简单的肌甘就能排除。一般会有肢体水肿之类。不像。

秋*

肺炎，感染性休克

随*生

还有发现呼吸音明显减弱。呼吸困难。顺便拍拍声音。冷哥别在小细节上趴下了

y****0

考虑为动脉夹层破裂，可进行MRI检查。

冷*

还有发现呼吸音明显减弱。呼吸困难。顺便拍拍声音。冷哥别在小细节上趴下了
随医生 发表于 2013-10-8 23:13

                               
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   谢谢提醒。的确，高龄病人什么情况都可能出现。   没想到该病历引来这么多围观，冷丁太懒，病历写的简单了。注明一点：上面写出来的就是全部阳性体征，没提及的全部阴性。
   一周时间太长了，所以冷丁将不再评论每一位爱友，尽量做到公平、不提示。
   为让大家经一步有所了解，交待病人发病到冷丁接诊这一段的背景资料：十月三日下午三四点，病人出现呼吸困难，由120送入外院（距我院两三公里）心内科，五点多行心电图、心肌酶检查正常，血象2万5，抗感染、营养心肌治疗，效差。四日凌晨一时许出现腹胀、腹痛，为上腹部，位置不具体，诊为肠胀气，予胃肠减压、灌肠等处理无效。上午七点，发现无尿，六小时内给予速尿100MG，无效。查血象，WBC降至一万七，肾功能、电解质结果需待下午。拟诊“肾衰”，于中午一时许拨120，由冷丁接诊。

随*生

回复 12# 冷丁


    首先要看补液量多少。就是出入量。入院如果为尿毒症导致心衰，BNP不会正常的。虽然阳性不能说明太多，但是阴性还是意义很大。还有尿毒症一旦休克，治疗起来很困难。还有可能会出现尿毒症脑病。当然不能排除感染性休克后多器官功能障碍，真到那一步，也是很危险。估计肾功可能不是想象的那么差。利尿就好象拧毛巾，湿毛巾一拧就出水，干毛巾再怎么用力都拧不出水来

冷*

思路不错。出入量当时没注意，漏了。

l****6

回复 1# 冷丁

查一个电解质吧，考虑低钾的可能。
主要症状考虑是低钾后引起麻痹性肠梗阻。低钾本身可以引起低血压，而肠麻痹后体液吸收障碍，血容量下降，所以加重血压下降并出现无尿。这种情况下，用速尿效果是不行的。同时灌肠也不能减轻肠胀气。
这种情况下，除了及时补钾外，一定要警惕出现感染性休克。老年人肠梗阻，感染的后果很严重。

宇**风

回复  冷丁

查一个电解质吧，考虑低钾的可能。
主要症状考虑是低钾后引起麻痹性肠梗阻。低钾本身可以引起低血压，而肠麻痹后体液吸收障碍，血容量下降，所以加重血压下降并出现无尿。这种情况下，用速尿效果是不行的。同时灌肠也不能减轻肠胀气。
这种情况下，除了及时补钾外，一定要警惕出现感染性休克。老年人肠梗阻，感染的后果很严重。
lanrenbin1216 发表于 2013-10-9 14:04

                               
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    支持这个观点。从中医的实践总结思路如下：肠胀气，有时问题不一定在肠道里；这种情况下经验用药是实脾饮加五苓散加白茅根；其中白茅根的作用利尿、按现代药理学研究，还有补钾的作用；对疏通胀气和保护肾脏，效果良好。一点个人浅见，供参考。

s****e

检查多了，现在看病习惯依赖辅助检查了
患者高龄，既往体健。排除心衰、心梗，从症状、体征不支持肺梗，一侧呼吸音减弱，不排除为自发性气胸，胸片可鉴别。继发性腹胀，腹部X线见肠胀气（不知道是否为立位片），不排除为麻痹性肠梗阻，至于休克是病程逐渐发展出现的，可能为低容量性休克，不知道其他生命体征怎么样。

随*生

重症病人不依赖检查怎么能提高成活率。通常那些血液化验只是常规。要不出现紧急情况就措手不及了。有备无患。不是凭经验排除什么就可以排除的。排除诊断，要有依据。要不医生做下去相反还会吃经验的亏。

比*时

老年人肠梗阻高位性，感染的情况很多见，排除心衰、心梗。

冷*

回复 18# 随医生


    是啊，对于重症急诊病人，抢救生命的同时，各项医技检查必不可少。不然，凭经验的诊断无法可依，最后吃亏的还是自己；其二，糊涂医泞糊涂病，技术也难提高。

y****7

楼上的都说了，阑尾炎併麻痹性肠梗阻，查下电解质与液体的出入量，内关与足三里**可治疗心腹之患（应急）

梧***1

速尿用了100还不行，血压还这么低,肾衰？输尿管梗阻性结石？不好说呀

冷*

公布答案了：下壁、右室后壁心梗。
很多人没猜到。不怨大家，怨这里面的不良诱导因素太多。首先，冷丁的这个主诉及诊断群就有问题。第一时间的家属反复讲无尿、透析，外院病房大夫的速尿、导尿、冲尿、透析，再加上专科的心电、心肌酶（这个冷丁是专门看过的），另加上不怀*意的隐瞒。造就了几分钟的冤案。
冷丁的偏听偏信要不得。
大家的心理误区在于两方面：一、大医院排除了心脏问题；二、心电图，特别是心肌酶正常。
呼吸困难查因中，心梗有独特的一章。很不明白，专科医生漏掉了：怀疑或排除心梗，需每半小时或一小时复查心电图、心肌酶，这叫动态观察，相互比较。本市第二大的医院啊！还是专科，一个十一假期不能成为推脱。
该病人转入后即测血压，休克。当即多巴胺，并遂即心电图确诊，约半小时后病人开始意识模糊（这样看这个血压出现时间并不长，血压一掉，忙打电话，还刻意隐瞒，真该拉黑呀）。当晚九时许不治。
对了，肌红蛋白比正常最高值高十几倍，肌酸激酶同工酶近十倍，肌酸激酶近三倍，血钾3、46，尿素氮12、3，肌酐74。
大医院确有庸医，小诊室不乏名流。

随*生

回复 23# 冷丁


    心肌酶有时间窗。有些不典型的起来很慢。以前有个心跳骤停的。当天两次心肌酶没发现问题。还有看来重症的真不能12导联心电图这简单。右室加下壁又休克，估计是不用太限制液体的。中心静脉压检测补液还是比较好的，有条件PICCO2/体外循环，不过高龄好象没必要。学习了，想不到，惭愧。转诊病人，外院检查只能借鉴，病情动态发展，有些检查结果也是动态发展。有点奇怪，心梗一直到休克，难道心电监护上一直没发现波形异常吗？或者外院没上监护，没引起足够重视，九十高龄啊

随*生

回复 23# 冷丁


    不知道是不是血压掉下来时间并不长，如果时间长可能早意识障碍拜拜了。冷哥不知道能不能把入院时第一时间的血气分析发上来看看。

冷*

回复 25# 随医生


   我的考虑也是。血气改天再跑一趟。冷丁见到病人时，心电监护刚刚撤下。看到血压下来了，赶忙往外院推，很不负责任啊！

绿**涯

回复 23# 冷丁
感谢冷丁老师的答案！冷丁老师告诉大家，一切皆有可能，诊病需要一个动态思维，不能固定于模式。

冷*

回复  冷丁
感谢冷丁老师的答案！冷丁老师告诉大家，一切皆有可能，诊病需要一个动态思维，不能固定于模式。
绿漫天涯 发表于 2013-10-14 23:22

                               
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   还有一点，不要过分相信别人的诊断。

l****6

回复 23# 冷丁

这个诊断确实没想到。一个是前面心电图和心肌酶正常。虽然心肌梗塞病人的心肌酶会有一个反应的过程，但是心电图正常这个确实太意外了，心电图应该是能最快反应的。
其次是主诉中，对呼吸困难的描述不清楚，建议把呼吸困难改为胸闷比较合适。这两者还是有一些区别的。

杏**春

是的，不要过分相信别人的诊断及病人的主诉。这样容易误导医生。