最佳硬膜外麻醉操作规程探讨

w****m

对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
    影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的**、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适
    本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。
一、 开放静脉输液通道，作好急救准备
二、 **
    硬麻的常用**是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊娠子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉**时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉**应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
    在手术开始前可通过调整**来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将**调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将**调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、 穿刺点的选择
以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、 无菌术
硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。
五、 穿刺路径
硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、 穿刺针头斜面方向
该因素易被忽略，但他对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。
七、 判断硬膜外腔的方法
阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法，另外还有负压法、正压法[4]。每种方法都无特异性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。
    阻力消失包括两层含义：①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外腔以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。
八、 用药
联合用药，即将长效和短效局麻药及其效快和起效慢的局麻药相混合，以求取长补短。
    局麻药中常规加用肾上腺素，浓度为1：200，000。
应用碳酸利多卡因来缩短起效时间，延长维持时间及增强阻滞能力。
低温局麻药具有显效时间短和镇痛时间长的优点，但他亦是引起寒颤的原因之一，故不主张应用。
九、 置管前注入试验剂量
确定穿刺针到达硬膜外腔后，可以先注入试验剂量后在置管，这样做有几点考虑：①注入试验剂量后，硬膜外腔被相对撑开，硬膜外腔导管可相对通畅的置入；②缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感[2]；③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外腔已被相对相对撑开，故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应不存在，但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者，仍以置管后在注药更为安全[2]。
十、 置管方法
导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应?90°，以便导管相对通常地置入。医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁[2]。 十一、测试阻滞平面的方法
硬麻神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞[1]。体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面[1]。测试阻滞平面的方法有**法、冷**法及其他客观测试方法等[4]。其实，冷**法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。硬麻最主要的目的是痛觉阻滞，所以**法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。
    **法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速**，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。
十二、预防性静脉辅助用药
有些手术单纯硬麻难以让患者安全舒适地度过手术期，例如，患者因惧怕手术表现得过分紧张，硬麻后发生局麻药的寒颤反应或毒性反应，硬麻阻滞效果不完善，术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。在临床麻醉中还可观察到这一现象：当患者已出现诸如牵拉反应等表现时在静脉辅助用药，其剂量往往明显高于预防性用药。所以，如果无禁忌症，可在测试到阻滞平面后静注适量镇静药或神经安定镇痛药，如安定、咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂等。
    凡事预则立，不予则废，麻醉科医生的智慧何止体现在这一方面呢？

柏*

请教:置管不畅咋办?

w****m

上面有相关的解绍，同时本***的其它议题上也相关内容

非***活

（ 在手术开始前可通过调整**来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将**调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将**调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用）。
敬请问一下斑竹老师这段是否真的有科学依据，我觉得硬膜外腔隙是个潜在的密闭腔隙，调整**对麻醉平面没有多大的关系。我们科有的同事做硬膜外麻醉的时候，如果麻醉平面偏侧，也是调整**来调整麻醉平面。但效果不大好。我想请老师给予解答真的和调整**有关系吗？谢谢

w****m

应该说是有理论基础的，是最为简单的物理学原理，当然它的产生的作用肯定不如用在腰麻中那么明显了，因为它总的容量是有限的！

w**b

一：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞[1]。  和SA的阻滞顺序相同吗？                                                                                                           二： 冷**法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。硬麻最主要的目的是痛觉阻滞，所以**法是测量阻滞平面最直接最使用的方法    SA是否同样是首选测试平面方法呢？                    谢谢您！

f****g

首先要确定到达了硬膜外腔，1-注射3--4毫升的 生理盐水。2-置管的时候不要2只手离开穿刺针，因为有些强壮的人肌路发达穿刺针可能会退出来。3-我老师是这样说的置管不畅**从新打过，这样勉强效果不是很好。4-置管要求通畅，不要用蛮力。可能把硬脊膜捅破。

w****0

我很赞成前辈的说法，但是对于推局麻药，以调整**来改变平面，有一牵强，因为在硬膜腔中有隔，还有很多结缔组织，血管，淋靶。这样让局麻药控制在一个阶段。在新编的麻醉学中可查寻。

拉*

前辈你好，我看了我授意非浅，但我现在遇到这样问题，我最近１阶段，刨妇产连硬全是扎的Ｌ１－２，而且平面有时还是不够，要是Ｌ２－３平面就更不够了，是什么原因，请帮我解决１下，谢谢了

l****8

你一般是怎么打的呢 能否仔细说说

注药速度,药物的浓度有一定的影响吧

d****n

谢谢你给了大家这么多好的建议，学习了．
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

w****i

谢谢分享

t****7

很不错,跟我平常做的是一样的.不过对于其中的一点给我帮助很大.谢谢了

付*笑

学习了，谢谢，希望能看到更多这样的好帖子，再次对楼主表示感谢，谢谢:) :handshake

l****n

很不错,跟我平常做的是一样的.不过对于其中的一点给我帮助很大.谢谢了

b****9

一般来说，硬膜外阻滞的话，只要定位准确的话，成功率已经大于50%了。

s****w

置管的方向好像对组织平面影响不是很大啊

l****8

受益匪浅，值得顶:)

w****3

学习

y****i

受益匪浅

l***r

请教：《③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，》-----------是否是 置管前注入方向与 置管方向相返？

z****4

版主我是一名新手请给我讲讲侧入和正中旁法的局体操作吗、先谢了

a****a

绝对有关系！如果效果不明显，一个是药液浓度不对，一个可能是打的不正