腹痛查因

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昨晚夜班收了一个病人，女，46岁，腹痛12小时入院。入院时主诉上腹部持续性胀痛，无向别处放射，呕吐一次胃内容物，无发热。入院查体：生命体征平稳，心肺（—），腹平，未见胃肠型及蠕动波，上腹部腹肌稍紧，上腹部压痛、反跳痛阳性，右下腹无明显压痛、反跳痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音弱。在急诊查彩超：肝胆脾胰、胆管未见异常，阑尾未显示。血淀粉酶273U/L，血常规：WBC20.43×10⁹/L，NEU跟N%都是高的（具体数字忘记了）。腹平片正常。急诊考虑“急性胰腺炎”收入院。入院后在给插胃管时呕吐大量胃内容物及胃液。入院后予禁食、胃肠减压，制酸、抗炎、补液、止痛治疗，急查血常规：WBC17.62×10⁹/L，NEU跟N%也都高，血淀粉酶247U/L，尿淀粉酶664U/L，尿常规、电解质基本正常。经过上述处理后腹痛没有明显减轻，后来再次体查时出现上腹部及右下腹压痛、反跳痛（+），诊断上考虑不能排除胰腺炎、阑尾炎及上消化道穿孔。今天早上再次复查血常规：WBC14.42×10⁹/L，NEU跟N%也都高。血、尿淀粉酶正常。下腹部彩超：腹、盆腔积液；阑尾未显示。腹部CT：1腹腔、盆腔积液，胰头增大，考虑急性胰腺炎可能性大；可疑胆总管结石，建议进一步检查；2胸腔少量积液。患者仍腹痛明显。
现在诊断上还是不明确，1胰腺炎：上腹部持续性胀痛、入院时血尿淀粉酶都高，但是又达不到胰腺炎诊断标准，而且隔天早上复查的时候又全部正常了，反过来CT又考虑是胰腺炎。2阑尾炎：有右下腹压痛、反跳痛，白细胞高，也有腹膜炎，但是彩超两次都未能显示而且体温正常。3、上消化道穿孔：患者疼痛性质为胀痛，跟穿孔疼痛性质不同，且腹平片正常，CT也没见气腹，也没有典型的板状腹，经过胃肠减压、制酸等治疗后也没有好转。
我觉得病情还是比较复杂的，请各位同仁、高手，讨论讨论~~~~

b****8

回复 1# xie13


    诊断上符合：胆总管结石并胆管炎，胆源性胰腺炎。

l****9

为何不腹穿-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

w****9

有少部分消化道穿孔的病人可以没有膈下游离气体，该患者腹膜炎体征明显，予以腹穿可以明确，有急诊手术指证。

l****7

注意一下心脏下壁心梗，膈肌裂孔疝和肠系膜上动脉血栓的可能性。

x***3

回复 2# bai48136258

各位高手果然考虑的东西还是多很多~~不过胆管炎个人证据还不足，患者只有腹痛，没有发热、没有黄疸，而且B超也没有见到胆总管有异常，只是CT可疑胆总管结石，我们自己看了CT片胆总管结石不像！至于下面说心梗患者心电图是正常的，而且心梗不会引起腹腔、盆腔有这么多液体！至于没有腹穿也有我们的无奈，患者及家属及不配合，而且当CT结果出来后患者家属便要求转去他自己亲戚所在的医院~~~

w****j

上腹痛为首发症状，有腹膜炎体征，超声提示盆腔积液，白细胞增高，消化道穿孔可能性较大，一部分消化道穿孔没有游离气体，穿孔可引起淀粉酶轻度升高，可胃肠减压胃内注气后，再次腹透，可明确有无穿孔

b****8

回复 6# xie13


    此病人如果有条件，积极随访一下，不然讨论没有结果，便没有意义。