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[血液] 传染性单核细胞增多症

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发表于 2013-8-29 23:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一.促使患儿来诊时的主要问题:

1.发热:在基层儿科见到的传染性单核细胞增多症,是“发热超过5天”这一组患儿中,较常见的疾病,所以发热仍是患儿来诊的主要问题,有不少孩子都是在其他地方按“感冒、扁桃体炎、气管炎”等治疗数天不见好转而来诊,这时症状已经较为典型,加上复诊时的重视、辅助检查全面,诊断相对较易。如果是刚发热就过来的初诊患儿,其误诊率是极高的,此时,本地区近来的流行病学资料就会起到重要的参考、警醒作用

2.颈淋巴结肿大:多为伴随发热来诊,除非肿大明显,家属的注意力一般会放在发热上面;也有以颈淋巴结肿大为主诉为诊的,这是因为传染性单核细胞增多症的轻症无需特殊治疗,其恢复与普通的上呼吸道感染、支气管炎也没有什么不同,所以,临床也时可见到患“上感”在当地已经“治愈”都十天、半个月了,发现孩子颈部出现肿块,有时伴咽痛、低热、不适、食欲下降等。为此来诊时,患儿的颈淋巴结肿大可以是主要症状。

3.皮疹:传染性单核细胞增多症的皮疹出现多较晚,临床观察多在发热3-4天以后发生,而且此时多数仍在发热的急性期,所以常作为伴随症状来诊,现在的家长还容易把出疹归因到治疗所用的药物身上,应该小心鉴别。

传染性单核细胞增多症的其他表现,如咽峡炎、扁桃体肿大及白色渗出、肝脾肿大等,不容易被家属发现,只是在接诊后做为体征被医生发现。

二.临床资料

A.查体:讲一点题外话:感觉儿科门诊及病房的工作量有逐年增大的趋势,在门诊,甚至在病房刚接诊时,都只能来得及“重点查体、重点问诊”了。想起来刚考完今年的“医师考核”—医学人文部分,说到医患沟通时,医生不宜即时纠正和打断病人的讲述...............可实际上,在接诊病人时,真的没时间让病人“畅所欲言”,不得不以引导为主的快速提问,查体时也是以问诊得到的资料,结合经验重点查体为主了。当然,有时间,详细的询问病史、既往史、家族史;详细的体格检查、充分的医患沟通、开药后详尽的指导都是应该尽量作好的,毕竟相对于大医院的繁忙,基层似乎时间要更充裕一些。

传染性单核细胞增多症是一个很有意思的疾病,我们初学者和基层的工作人员,可以此病为蓝本,让自己记住:为什么似乎诊断“上呼吸道感染”已经很明确的患儿,还要去摸颈淋巴结、去摸肝脾;明明扁桃体又肿又红,还有大量的“脓性”分泌物,咽部“很充血”了,血象“很高”了,怎么还在脖子、肚子上摸来摸去的?

上呼吸道感染是我们基层儿科发热病人中的“大户”:在发热的病人中,上感占的比例最大。而传染性单核细胞增生症虽可在某几个月相对集中的流行,但也可全年散发。同时,传染性单核细胞增多症的症状、体征及辅助检查的特征性的表现,多在4-5天以后才逐渐出现,所以,在起病的前3-4天,传染性单核细胞增生症常作为“披着羊皮的狼”的角色混杂在“上呼吸道感染、腹泻、下呼吸道感染”等的常见病中难觅芳踪。

言归正传,除了全面的查体,我们要重点注意这几个方面:

1.咽峡及扁桃体:咽峡、咽后壁常是“满眼红”,充血比较明显,在充血的粘膜之上,扁桃体的肿大、充血也很突出,尤其是扁桃体上常常连成片的白色“脓性渗出”,有时可形成膜状物覆盖扁桃体。记得刚接触儿科的那几年,对此没有什么心理准备,常常被扁桃体上大量的渗出物给“吓住”。在看到突出的咽部症状,可能“明确诊断”扁桃体咽炎、或化脓性扁桃体炎时,一定要提醒自己传染性单核细胞增多症这货也常装成这样骗人

2.颈淋巴结:对于发热的孩子,颈淋巴结是一个重要的、有代表性的部位:它有时可以是发热的根源而形成化脓性颈淋巴结炎;更重要的是,它常是血液系统疾病、淋巴系统疾病、传染性单核细胞增生症、结核感染等的“信号灯”或“消息树”,要习惯于在问诊时或查体中重点关注。传染性单核细胞增生症的淋巴结肿大感觉比较柔软,摸着如棉花裹糖:在柔软的软组织肿胀中,可触到稍硬的淋巴结,在触压时患儿无明显的痛苦,显示无明显压痛

3.肝脾触诊:对于任何来诊的患儿,我们都应该重视肝脾的触诊,尤其是对于发热的孩子和/或颈淋巴结肿大的孩子,我们更应该仔细检查肝脾。我大多数是在家属描述病情时,顺手把孩子的头和囟门、颈、双手、腹部给大致摸一下,腹部的触诊除了判断肝脾的大小外,还要看有没有明确的压痛、反跳痛、包块、斜疝等。必要时,还要“郑重的”让孩子躺下去,给予正规全面的查体;对于大些的不能怀抱的孩子,多数还是要在诊床上来细致的完成腹部查体。

B.辅助检查

曾经,我对于扁桃体肿大、化脓明显的患儿就免去了血常规的化验,认为:不管其高还是低,看到脓性分泌物就是抗菌素使用证据,无需化验。后来感觉这样的想法太过偏激和片面。

在基层,如果是发病4天内初诊,因为血细胞形态分析出来较慢,只作血常规化验是可以的。但对于复诊的患儿,在门诊至少加作血细胞形态分析。如果住院,则肝肾功、心肌酶谱、CRP、ESR是必须要做的,而如TORCH、呼吸道病原学检查、支原体培养、EB病毒抗体、细菌培养、ASO等病原学相关的检查在条件具备时,也是尽可能的完成。前面多次提到:对全科的病原学的检查结果集中分析、总结,可能对某种疾病的流行趋势作出预判。也就是说,对于感染性的疾病,除了作出个案诊断外,还要注意流行性的判断,这个,非常重要。

不知道什么原因,我们的EB病毒抗体检查阳性一率很低,如果有肝和(或)脾的增大,腹部超声是必要做的。其他如胸片、心电图依临床表现酌情检查。

三.即刻分析

1.孩子周围有没有相似的病人? 对于感染性的疾病,孩子周围可接触人群,如家庭、邻居、幼儿园、学校等人群中的患病情况,有时可能成为医生判断疾病流行的线索;

2.近来接诊或住院的患者中,有没有相似的病人? 通过住院病人总结、分析,是发现疾病流行的一个重要途径。比如,传染性单核细胞增生症在寒冷季节似乎更多些,那么在近期的血细胞形态检查中,会较多的出现异型淋巴细胞大于10%的结果。而在非流行月份,血细胞形态分析却很少发现异型淋巴细胞如此多的增加。同病原学的检查一样:把全科患者的血细胞形态分析结果整体来分析、总结,比单个异常结果更有意义。

3.发热多长时间?
经过4个晚上的发热仍没有缓解的趋势,或虽貌似缓解,但“一停药又发热”反复出现,后者可能与激素的滥用有关?在基层儿科,超过4个晚上仍没有缓解趋势的发热,常见如传染性单核细胞增生症、皮肤粘膜淋巴结综合征、阶段性肺炎、大叶性肺炎、肺炎继发细菌感染或脓胸、胸腔积液等并发症、化脓性扁桃体炎未足量和正确规律使用抗菌素治疗、支原体肺炎、血液系统疾病、粉丝类疾病、先后上呼吸道感染、腺病毒感染、肠道病毒感染等,其中,传染性单核细胞增生症就是一个造成临床发热时间较长的重要疾病。

4.孩子的表现是符合“大众”还是特立独行? 前些天我们科刚转走一个初诊为传染性单核细胞增多症的孩子,不是我的病人,但科内对其进行了大致的讨论:记得这个病人血象比较高,异型淋巴结分类未到10%,但计数却达到了传染性单核细胞增多症的诊断标准,只是有一个特点让我记忆深刻:该患儿的淋巴细胞比例达到96%-98%以上(多次查),这个在传染性单核细胞增多症不多见,后来因家属比较紧张,我们也担心淋巴细胞性白血病,故而转诊,不幸的我们和家长的担心成了事实。这个事例提醒我们:如果在临床表现、化验、查体等临床资料的搜集中发现了“特立独行”的、偏离“大众”的个例时,虽诊断依据充分,也要多问几个为什么?

5.有没有重要脏器损害?
EB病毒符合病毒的特性,容易引起多个脏器的损害,加上其繁杂的各系统并发症,在考虑传染性单核细胞增生症诊断时,一定要对各重要脏器功能有一客观的评价及必要的检查。

四.诊断:

在学习传染性单核细胞增多症的章节时,记住一句很有意思的话:传染性单核细胞增多症的症状过多,或者过少时都容易误诊。这个值得我们用心去体会。

对于多数的传染性单核细胞增多症患儿来说,2-3岁以下的孩子容易不典型一些,常与其他上呼吸道感染、支气管炎或肺炎、腹泻等难以区分。

对于较大的孩子,如果发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大明显时,即可怀疑此病。

基层主要还是靠异型淋巴细胞达到10%以上或者计数大于1.0×109/L来诊断。

如果早期诊断化脓性扁桃体炎,但治疗效果不好时,除了考虑选药方案问题外,还要考虑传染性单核细胞增多症诊断。

相当多的小儿EB病毒感染常可无症状或症状轻微。由于本病全身各脏器都可受累,为数不少的小儿患者,其临床症状变化多端,表现多样。临床医师有时根据患者临床突出表现,分为心脏型、神经型、肝炎型、肾炎型、肺炎型、胃肠型等。本病较常见,有时临床表现多样,所以必须提高对本病的警惕和认识,以防漏诊或误诊。可以肯定的是:不是所有的传染性单核细胞增多症都会表现的那么“典型”,不是所有的传染性单核细胞增多症都会出现异型淋巴细胞明显的增多,就像不完全型的皮肤粘膜淋巴结综合征一样。所以在传染性单核细胞增多症的流行期我们应该保持高度的警惕。
五.鉴别诊断


因为传染性单核细胞增多症的临床表现复杂多样,而且其并发症也极尽繁杂,所以看到过说:有不少的疑难病例讨论时,传染性单核细胞增多症经常会被提出来作为应予鉴别的疾病之一。在基层主要与其他病毒感染、白血病白喉、百日咳、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、传染性肝炎、胶原病、伤寒等等。

  1. 化脓性扁桃体炎: 链球菌感染引起的扁桃体-咽炎,在扁桃体炎突出时常诊断为化脓性扁桃体炎。早期与传染性单核细胞增多症较难鉴别。其化验血常规:血白细胞总数及中性白细胞计数、分类明显增高,有时也可有颈淋巴结肿大,但无肝脾增大;用青霉素每天3-4次使用,疗效可靠。如果有效的抗感染治疗3-4天效果不满意,则应怀疑到传染性单核细胞增生症可能。也因为化脓性扁桃体炎与传染性单核细胞增生症之间的特殊关系,我不太喜欢用阿莫西林克拉维酸钾来治疗扁桃体炎。

有其他病毒感染、白血病、、白喉、百日咳、淋巴瘤、恶性组织细胞增生症、传染性肝炎、胶原病、伤寒等等。因为本病临床表现复杂,所以是在疑难病例讨论时经常提出应予鉴别的疾病之一。本病应与以下疾病鉴别:

  2..恶性淋巴瘤与急性淋巴细胞性白血病 因传染性单核细胞增生症有发热及肝脾、淋巴结肿大,外周血白细胞计数有时可高达50×109/L,同时,传染性单核细胞增多症的异型淋巴结有时可能与幼稚细胞难以区分,尤其是机器的判断更可能出错。所以应与淋巴瘤及淋巴细胞性白血病进行鉴别。有说后二者的淋巴结肿大不会自行缩小,可在激素使用这么频繁的现在,会不会因此影响到淋巴结大小的判断?所以,如果不是疾病确实需要、指征明确,激素能少用,还是少用的好,尤其是不能把他作为退热药来使用。而传染性单核细胞增多症患儿的淋巴结肿大可于数周内消退,必要时可行淋巴结活检鉴别。另外,传染性单核细胞增多症患儿常有咽峡炎表现,腭扁桃体肿大并附有假膜,亦可与淋巴瘤及白血病鉴别。

3.巨细胞病毒感染
巨细胞病毒病的临床表现酷似本病,该病肝、脾肿大是由于病毒对靶器官细胞的作用所致,传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关。巨细胞病毒病中咽痛和颈淋巴结肿大较少见,血清中无嗜异性凝集素及EB病毒抗体,确诊有赖于病毒分离及特异性抗体测定。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别,骨髓细胞学检查有确诊价值。传染性单核细胞增多症可以与先天性巨细胞病毒感染同时存在。

4.急性感染性淋巴细胞增多症: 多见于幼儿,大多有上呼吸道症状,淋巴结肿大少见,无脾肿大;白细胞总数增多,主要为成熟淋巴细胞,异常血象可维持4~5周;嗜异性凝集试验阴性,血清中无EB病毒抗体出现。

5.传染性肝炎 甲型或乙型肝炎均可借助血清学检查明确诊断。

六.并发症:

约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染
。急性肾炎的发生率可高达13%,临床表现似一般肾炎。约6%的患者并发心肌炎。

  1.溶血性贫血 发病率可为3%,多数自身免疫性溶血性贫血患儿Coombs试验阳性,冷凝集素效价增加,通常是血管外溶血。

  2.血小板减少性紫癜 与血小板在脾脏破坏及外周血小板破坏增加有关,部分病例有血小板抗体存在的证据。

  3.再生障碍性贫血

  4.神经系统病变 表现可多种多样。脑膜脑炎型可出现头痛、发热、谵妄、精神失常甚至昏迷,或颈强直、抽搐、脑膜**征阳性、共济失调和僵硬等,或Bell瘫痪、横断性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等,严重者可导致死亡。多数患者并无神经系统表现,但脑脊液检查,15%患儿可有蛋白或细胞数增高,细胞数增高为单核细胞浸润引起。

  5.脾破裂脾破裂发生率约0.2%,通常多见于疾病的10~21天内。触扪脾脏时动作应轻柔,以避免脾脏破裂。本病病儿偶有脾破裂发生,当脾破裂时,左肋下可出现中等程度或剧烈疼痛,并向左肩放射。脾破裂出血时可发生周围循环衰竭。入院沟通谈话时,一定是要谈到保护患儿腹部,减少剧烈碰撞的。

6.其他 1966年Old用免疫扩散法揭示了EBV与鼻咽癌的血清学关系。此外与EB病毒感染有关的其他肿瘤还有恶性淋巴瘤、口腔腺体肿瘤以及胸腺瘤。

其他少见并发症有间质性肺炎、肾小球肾炎、胰腺炎、心肌炎、心包炎等。还可能发生免疫紊乱。有报道本病患者血清学检查除可发现嗜异性抗体外,还可发现抗核抗体、类风湿因子。可发生获得性无丙种球蛋白血症。 Waldeyer淋巴结环淋巴组织增生可引起气道梗阻,严重者危及生命,所以,我个人还是倾向于:如果传染性单核细胞增多症患儿出现突出的咳嗽或者呼吸系统症状、体征,可以早些进行CT检查。另外还可能发生中耳炎、鼻炎、眼睑或眶周可发生水肿

七.治疗

主要选择更昔洛韦,5毫克/kg.次,Q12h ;共7-10天。因其扁桃体-咽峡炎处常继发细菌感染,故对传染性单核细胞增多症患儿,我还常加青霉素治疗。如果扁桃体-咽炎突出、感染中毒症状明显,使用1-3天的小剂量激素可能会有帮助。

书上说抗病毒治疗无效,或说只有病程早期有效。但临床观察见到发热7-10天、扁桃体上膜状渗出明显的患儿,在加更昔洛韦治疗后体温很快控制,扁桃体上分泌物很快(常在1-2天内)减少或消失。提示抗病毒治疗不一定能清除病毒,但其减轻急性期感染中毒表现还应该是有效的。

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发表于 2013-8-30 11:28 | 显示全部楼层

传染性单核细胞增多症

回复 1# 韩培堂


    EB病毒在此病中的检测意义如何评价?
  EB病毒抗体阳性的意义?
  EB-IGM的意义?
发表于 2013-8-30 17:36 | 显示全部楼层

传染性单核细胞增多症

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