内科微话题-小儿哮喘及过敏性鼻炎的诊治（周年庆活动）

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                                              内科微话题讨论活动
                                                                  ——四区、内科区联合举办

弹指一挥间，爱爱医在您的陪伴下已经走过第十一年头了，爱爱医内科区联合四区开展内科微话题讨论活动。
【活动参与人员】：爱爱医所有注册会员
【活动版面】：爱爱医内科区及爱爱医四区全科版
【奖励方式】：
1.回复前50位的爱友给予鲜花5朵；
2.分析精彩者给予积分奖励；
3.参与时间2013.8.6-2013.8.31

                               
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【本期四区话题】：
小儿哮喘及过敏性鼻炎的诊治
（本话题由 lirongping    懒洋羊提供）

                               
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吴*成

什么是小儿哮喘?
　　支气管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

　　哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育。不少儿童哮喘患者由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命。

　　有关哮喘的定义、病因学、发病机制、免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似。但哮喘儿童正处于智能、身体、心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。

吴*成

1.治疗目标
　　(1)尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状。
　　(2)预防发展为不可逆气道阻塞。
　　(3)维持肺功能正常或接近正常。
　　(4)使哮喘发作次数减少，甚至不发作。
　　(5)药物的副作用减至最少。
　　(6)能参加正常的活动，包括体育锻炼。
　　(7)β2受体激动药用量减至最少，乃至不用。
　　(8)预防哮喘引起死亡。
　　意义：
　　①应该积极地治疗，争取完全控制症状。
　　②保护和维持尽可能正常的肺功能。
　　③避免或减少药物的不良反应。
　　治疗关键：
　　制定合理的治疗方案和坚持长期治疗。
　　2.急性发作的治疗
　　(1)治疗目的：
　　①尽快缓解气道阻塞，维持合适的通气量。
　　②恢复肺功能，达到完全缓解。
　　③纠正低氧血症。
　　④预防进一步恶化或再次发作，并防止并发症。
　　⑤建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。
　　(2)治疗措施：
　　①一般措施：
　　A. 纠正低氧血症：
　　尽快吸氧(鼻管或面罩)，常需要吸入较高的氧流量(3～8L/min)，使血氧饱和度达到95%以上。
　　B.监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾：
　　原因：β2受体激动药和糖皮质激素可引起低钾血症。
　　C. 补充液体，避免痰液黏稠。
　　注意：补液量过多会诱发急性肺水肿。
　　②迅速缓解气道痉挛：
　　A. β2受体激动药：
　　首选雾化吸入作为第一线治疗。
　　常用药物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液。
　　剂量：每次150μg/kg，每次最高剂量为5mg，加生理盐水至总容量为3ml。
　　给药方法：用高流量氧气(6L/min以上)或压缩空气驱动 (有低氧血症者强调用氧气驱动)进行雾化吸入。
　　注意事项：
　　吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应。
　　a.重度及危重发作者：雾化吸入短效β2受体激动药
　　高剂量：每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg
　　短时间间隔雾化吸入：开始治疗1～2h可每20分钟雾化吸入一次，甚至持续吸入。
　　好转后逐渐延长间隔时间，视病情需要改为每1～6小时一次。
　　b.在无条件进行雾化治疗时，可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入。
　　c.静脉注射易产生手颤、心律增快、心律失常等不良反应，仅用于哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停，或经雾化吸入足量β2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。
　　静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1～0.2μg/(kg·min)。
　　d.在无上述药物时，皮下注射肾上腺素0.01～0.02mg/kg。
　　但心律增快明显，血压升高等不良反应，而且维持作用时间短(<1h)。
　　B. 抗胆碱能药物：
　　特点：起效慢，支气管扩张作用不如β2受体激动药，常不单独使用。联用吸入β2受体激动药可增强支气管扩张作用并延长作用时间。
　　常用药物：0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液。
　　剂量：儿童每次5～10μg/kg。可按小于4岁每次0.5ml，4岁以上每次1ml粗略计算)。
　　给药方法：加入β2受体激动药中同时雾化吸入，每4～6小时1次。
　　注意事项：
　　轻度哮喘急性发作：仅需单独吸入β2受体激动药。
　　中重度发作;常规联用β2受体激动药加抗胆碱能药物。
　　重度及危重哮喘发作：前3次每20分钟吸入速效β2受体激动药时联用异丙托溴铵(溴化异丙托品)。
　　C. 糖皮质激素：
　　常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。
　　剂量：琥珀酸氢化可的松4mg/kg， 每6～8小时1次或甲泼尼龙1～1.5mg/kg，每6～8小时1次静脉滴注或注射。
　　适应症：
　　中-重度哮喘发作者。
　　对吸入β2受体激动药反应不佳者。
　　长期口服激素但仍出现病情恶化者。
　　有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史者。
　　注意事项：
　　**半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较强，故不宜选用。
　　激素的使用有利于症状的缓解和肺功能的恢复，一般在使用后3～6h开始有明显的平喘效果。
　　应该连续使用至肺功能恢复到正常或个人最佳状态，而且PEF波动率正常后(通常在1周内)才开始减量停药，同时长期规律吸入足量的吸入激素。
　　D. 茶碱：
　　在急诊室治疗的前4h不推荐使用，适用于重度及危重哮喘发作而住院的病人静脉使用。
　　常用药物：氨茶碱。
　　剂量：5mg/kg，最大剂量为250mg。将药物加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射20min以上。之后以0.5～1mg/(kg·h)的速度静脉滴注维持，每天剂量在10～15mg/kg以内。
　　注意事项：静脉使用前必须强细询问用药史，避免因重复使用而中毒。有条件的单位应该进行血茶碱浓度监测，指导临床用药剂量的调整。
　　③人工通气：
　　参考指征：呼吸停止;血流动力学不稳定;进行性呼吸性酸中毒;顽固性低氧;神志改变;极度疲劳。
　　综合判断注意事项：
　　A.治疗后反应：严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重，应及早插管通气。
　　B.发作的形式：慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重尽早插管。
　　C.严重呼吸困难：呼吸费力，而无明显疲劳或衰竭状态，使用平喘药物的同时，用无创鼻(面)罩正压通气。但症状加重迹象者，应尽快插管。
　　D.神志状态：极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊，甚至呼吸减慢，节律不规则时，应立即进行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气。
　　④其他的治疗及注意事项
　　A.纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡。
　　B.综合治疗：包括气道护理、胃黏膜保护等;
　　C.急性发作时，无机械通气条件下禁用镇静剂。
　　D.抗生素治疗仅用于有发热、黄脓痰等提示合并感染的病人。
　　E.吸入黏液溶解剂对治疗哮喘发作无明显效果，在重症发作中还可加重咳嗽或气流受限;

吴*成

(一)中医治疗

1．邪实血瘀型：喉间哮鸣，反复发作，胸膈满闷，唇色发绀舌质暗红，脉涩。

可用治哮灵宣肺平喘，通络活血。

2．痰湿脾虚型：久发哮喘，痰声漉漉，痰涎清稀，食少便溏，面黄唇淡，苔白腻，脉细滑。

可用健脾止喘方降气化痰，健脾益气。

2．中成药：(1)咳喘宁片。(2)寒喘丸。(3)咳哮宁。(4)针灸：**穴位：天突、定喘、合谷、曲池。

(二)西医治疗

可用氨茶碱、**、盐酸异丙肾上腺素、盐酸肾上腺素、氢化可的松、强的松进行治疗。

(三)其他疗法

哮喘病儿的食疗：

1．老鸭煲虫草

老鸭一只，冬虫夏草15克。将老鸭拔毛去除内脏洗净，再将洗净的冬虫夏草放入鸭腹内，加适量水，用大火煮沸后，以小火久炖至肉烂。可根据个人嗜好加入食盐、生姜、大葱、香菜、味精、小磨麻油或四川麻辣调味酱等，降温后即可食用。每周食一只鸭，吃肉喝汤带虫草一并食之，连服4周。本方有补益肺肾，止血化痰之功效。老鸭含蛋白质、脂肪、钙、铁、磷等，可补虚养阴、利水消肿；冬虫夏草含虫草酸等，可提高机体免疫功能，能滋肺补肾，止血化痰。

适应症和禁忌症：该药膳适用于哮喘病具有肾不纳气表现者，症见喘息日久，呼多吸少，咯白粘痰，形瘦神疲，肢冷面青，舌质淡，脉沉细。忌用于痰湿内盛、腹满便溏者。

2．鹌鹑煲杏仁

鹌鹑(若无鹌鹑，可用鹧鹕或猪肺代替)2只，瘦猪肉250克，甜杏仁30克，苦杏仁10克，桂圆肉15克，生姜3片。杏仁去皮，鹌鹑去毛去脚去内脏，斩为1寸长肉段；瘦猪肉切为半寸方块，桂圆肉洗净，上料一起放入锅内，加水适量，武火煮沸后，文火煲3小时，加入调味品供用，每周可食1～2次，一餐食不完，下餐食前应加温。本方具有补脾润肺，止咳平喘之功效。鹌鹑富含蛋白质，能补益肺脾；甜杏仁又名南杏仁，苦杏仁又叫北杏仁，南杏仁长于补肺润燥而止痰，北杏仁长于宣降肺气而平喘；桂圆肉又名龙眼肉，能补益心脾，滋养安神；瘦猪肉滋阴润肺，健脾益气；生姜和胃降逆除腥。

适应症和禁忌症：该药膳适用于哮喘病具有肺脾两虚型表现者，症见气息短促，动则喘甚，神疲乏力，语声低微，面色恍白，纳呆自汗，舌淡、脉细弱。禁用于嗳腐反酸，口苦口粘，舌苔黄腻者。

3．白萝卜蜂蜜粥

白萝卜100克，生蜂蜜100克。白萝卜洗净去皮，切成薄片，加水适量炖煮，炖至白萝卜烂熟加入生蜂蜜搅匀，连汤带萝卜一并食之。每日一剂，连服15～20天为一疗程，间隔l周后，可再服之。本方具有清热化痰，润肺平喘之功效。白萝卜含有葡萄糖、氢化果胶、多甙糖、维生素B、C、氧化酶和催化酶等，有消食化滞、行气祛痰、解毒利尿的作用；生蜂蜜含47种微量元素、多种维生素，能养阴清热，润肺止咳。

适应症和禁忌症：该药膳适用于哮喘病具有痰热犯肺型表现者，症见呼吸喘促，喉间痰鸣，痰粘难咯，口苦咽干，常欲冷饮，舌苔黄，舌质红，脉滑数。本方不宜与生葱、莴苣同食，否则会引起腹泻；下利清谷，腹部冷痛者忌用。

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小儿哮喘、过敏性鼻炎，都属于小儿的变态反应，医学上有句话叫做“小儿变态不变态，免疫功能说了算”，所以对过敏性鼻炎及哮喘患儿的调理须以调整免疫功能为主，从而达到调补的目的。再者从中医上来讲，我觉得还是应该补脾调胃，脾胃系统调好了，其它症状都会相应改观。

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