美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南（2009年）解读

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随着人口老龄化，妇科医生将面临越来越多的盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）患者，女性到8O岁，一生中经历尿失禁和盆腔器官脱垂手术的风险是11% 。在美国住院行脱垂手术约200 000例/年，且55岁以上妇女子宫全切的最常见的指征是子宫脱垂。美国妇产科学院盆腔器官脱垂临床实践指南（2009年）（ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 85,September 2007,Realfirmed 2009）综述了近期的治疗建议。青岛市立医院妇科孙宝治
　　
一、背景
　　POP发生于一个或多个盆腔器官及结构下降，但是目前关于具有临床意义的脱垂的定义仍然模糊，尽管5O%的经产妇在检查时按标准可确定为脱垂，但多数无临床症状。POP的检查结果常和特殊的盆腔症状没有好的相关性。
　　POP的危险因素有遗传倾向性、产次（**分娩）、绝经、高龄、前次盆腔手术史、结缔组织发育异常和腹压增加等因素（如肥胖及过度用力的慢性便秘）。子宫切除术是否是继发脱垂的危险因素之一尚存在争议。近年来，主张保留宫颈的子宫次全切手术的医生认为，保留宫颈更重要的是通过保留了子宫骶韧带复合体的盆腔附着，将防止继发性脱垂的发生。
　　
   
二、评估
　　1.症状评估：首先应全面评估确认其症状的严重程度和脱垂的程度。无症状脱垂患者就诊的目的仅仅是确认和更好的了解自身情况。对无症状或症状轻的脱垂妇女建议症状与脱垂相关时才需治疗。非特异的症状如盆腔压迫感和背痛不一定能通过治疗脱垂而缓解。脱垂最特异的症状是妇女能看到或感到**口有膨出物，脱垂的程度可以随活动量、**和负重等而变化。
　　**前壁脱垂可有排尿困难及不能完全排空膀胱的症状，但尿急、尿频或急迫性尿失禁症状与脱垂的严重性无关。脱垂患者随着病情的加重其压力性尿失禁症状可逐渐减轻甚至完全缓解。而脱垂减轻后，膀胱可完全排空。同样，一些**后壁脱垂的患者，用手压迫会阴和**后壁帮助排便。通常患者不会主动提供这些信息，同时医生应询问这些特殊的问题以评估排尿和排便功能。
　　脱垂程度的评估采用仰卧位，双足放在脚蹬上，向下屏气用力来评估，如果患者提示其脱垂症状不是最大程度，可以要求患者站立位用力。膀胱排空能力通过测量患者能耐受的充盈后的排尿量评估，通过导尿或B超测量残余尿。脱垂复位后，让患者用力或咳嗽，以确定是否有隐匿性或潜在性的尿失禁。但是，目前对如何更好的回复脱垂行压力试验及如何利用从脱垂复位及不复位进行压力试验得到的信息去指导临床还未达到共识。
　　
    2.POP分期：目前用于POP等级分类的方法有Baden-Walker系统，POP-Q（pelvic organ
prolapse quantitive examination）等评价系统，其中Baden-Wa1ker系统分级法在临床应用最广，一些医生认为POP-Q系统9个点的测量过于详尽，并非临床需要，更适用于临床科研目的，能更好比较和评估脱垂的变化。而Baden-Walker系统只要评估了**前壁、顶端和后壁的下降或膨出程度，就足够临床应用。

表1 盆腔器官脱垂的Baden-Walker评价系统

表2 盆腔器官脱垂的POP-Q评价系统


三、临床问题及建议
　　1.POP妇女非手术治疗的有效性
　　应和所有的脱垂妇女讨论非手术治疗的选择，子宫托是唯一的特异的非手术治疗方法，尽管缺乏支持盆底肌锻炼和症状指导性治疗能预防脱垂进展的数据，但应向患者推荐。对于脱垂程度轻（I和Ⅱ期为脱垂下降点位于处女膜之上）或无症状的患者推荐症状指导性治疗并定期观察脱垂的进展。尽管雌激素受体在盆腔广泛分布，尚无雌激素预防与治疗脱垂的支持性证据。

（1）子宫托：子宫托的传统适应证是妊娠、老年和虚弱有特殊手术禁忌证的患者。然而，子宫托也可用于各种倾向于非手术治疗的患者。子宫托可适用于多数各种类型和程度的脱垂，是75%的泌尿妇科医生治疗脱垂的一线治疗。子宫托有各种形状和大小，被分为支持型（如环形托）和空间占有形（如充气donut托）。大多数患者（50%~73%）经过1~2次就诊，就可选到合适的子宫托，但是持续使用率仅41%~67% 。研究显示，影响POP患者成功选择适合的子宫托的因素有**长度（>7 cm）及**开口宽窄（<4指）。不相关的因素有年龄、孕次、使用雌激素、性活跃、子宫切除术史、脱垂手术史、脱垂的程度、脱垂最明显的部位和阴裂的大小。研究显示，患者坚持使用子宫托的影响因素有无子宫切除术史、脱垂手术史和正常体重等。 目前的研究未发现脱垂程度与子宫托结局相关，然而合适的子宫托类型与脱垂程度有关。环形子宫托一般为首选，Ⅱ期脱垂成功使用率达100%,Ⅲ期为71%,Ⅳ期多选用Gellhore型子宫托（64%）。对能选择适合的子宫托，且盆腔器官被保持复位，则患者获益的可能性很大。一项研究显示，成功放置后2个月，92%患者对子宫托满意，几乎所有的脱垂症状缓解，50%排尿问题减轻。脱垂的程度和是否有性生活不是子宫托使用的禁忌证。所以，临床医生应与有脱垂症状需要治疗的患者讨论子宫托的问题，尤其应用于有症状的、手术治疗前的脱垂妇女。

（2）症状指导治疗：除针对特殊症状进行的治疗外，治疗还应包括降低体重、锻炼（有氧运动或盆底肌锻炼）。尽管尚未证实减重和锻炼能够预防和治疗脱垂，作为总体健康指南推荐是合理的。此外，需要强调的是排尿排便习惯的改变与症状改善相关，如肠管不能排空，排便用力可以通过行为训练。定时排便利于规律的排便习惯形成、饮食调节（增加食物纤维）、挤压、使用缓泻剂或灌肠剂避免用力的排空。尿失禁的症状可以通过行为调节（定时排尿）、液体摄入的改变、盆底肌训练和药物作为第一步。

（3）盆底肌康复：盆底肌训练（Kegel exercises）为一简单非侵入治疗，可改善盆底功能，目前尚无盆底肌训练能治疗脱垂的研究，而对于尿失禁和排便功能已明确证实有益。目前对于有症状的脱垂常推荐盆底肌训练为辅助治疗。
　
  　2.子宫脱垂和穹隆脱垂应选择的手术方法
　　子宫切除术常是子宫脱垂和子宫**脱垂的传统手术，然而子宫在脱垂中常为被动的角色，单纯子宫切除术和子宫切除术合并**前后壁修补术并不能治疗潜在的穹隆支持缺陷问题。当子宫脱垂行子宫切除术时，一定要注意进行恢复穹隆的支持。手术治疗穹隆脱垂包括经腹骶骨固定术及利用盆腔结构固定如骶棘韧带、宫骶韧带、髂尾肌筋膜或肌肉的经**固定术。
　　多项回顾性研究显示，手术治疗**穹隆脱垂的失败率为O~20% ,是否经腹骶骨**固定术疗效优于经**途径，结论尚未统一。基于3个随机对照研究，与经**骶棘韧带固定术相比，经腹骶骨**固定术顶部失败率、术后{BANNED}痛和压力性尿失禁发生率均低，但并发症更多。经腹骶骨**固定术穹隆脱垂复发率（3/84）明显低于经**骶骨**固定术（13/85），相对危险度（relative risk,RR）0.23,（95%可信区间,0.07~0.77）。但开腹手术时间及恢复时间均长，且术后短期与长期尤其与开腹手术相关的粘连和小肠梗阻更多见。所以在向患者推荐开腹或经**手术时，临床医生应仔细考虑每一位患者发生并发症的风险和脱垂复发潜在的风险，同时考虑患者的意愿。
　　宫骶韧带悬吊术的病例分析显示，术后随访4年，脱垂复发率4%~18% 。因宫骶韧带悬吊术与骶棘韧带悬吊术两种术式缺乏随机对照研究，所以尚无证据显示前者疗效优于后者，二者均为经**手术，一般手术风险相当，但宫骶韧带悬吊术输尿管损伤风险高达11% ,术中应行膀胱镜检查，排除膀胱及输尿管损伤。如果术中确认有输尿管受损，需拆除缝线，使输尿管复位，避免更严重的并发症。骶棘韧带悬吊术后臀部疼痛不常见，通常有自限性，但对于持续性疼痛可能需要再次手术剪除缝线。对于宫骶韧带悬吊术中发现骶骨韧带薄弱不能提供足够的支持或不容易发现骶骨韧带，可选择骶棘韧带或髂尾肌筋膜固定**顶端。
　　据报道，腹腔镜骶骨**固定术复发率4%~7%,但**前壁和后壁脱垂的复发率达32% 。因无开腹与腹腔镜骶骨固定术的对照研究，还不可能得出两种术式有相同疗效的结论，但腹腔镜手术需要更高的手术技巧，学习曲线长，平均手术时间较开腹手术时间长l h,但手术后恢复快。
　
　  3.难以耐受手术的**全部脱出（有子宫或无子宫）患者的适宜手术方法
　　对于有手术和麻醉高风险的妇女，非手术治疗将为一线治疗。然而必须手术时，有限的数据支持修复手术是相对安全的，死亡率很低。
　　在一项研究中，267例年龄75岁及以上的患者，经**行泌尿妇科手术，26%患者有围手术期并发症，常见出血、肺水肿和充血性心脏病。有研究分析264 340例入院行泌尿妇科手术的妇女，每1O年年龄段死亡率成非线性增加，<6O岁为1/10 000,60~69岁为5/10 000,70~79岁为9/10 000,≥80岁为28/lO 000,而且盆底重建术的并发症多于**封闭术。
　　**封闭术（或**切除术）可用于盆底重建术有高风险并发症，而无**{BANNED}要求的患者。近期回顾性研究综述显示，**封闭术治疗脱垂的成功率接近100%,然而再次尿失禁手术及脱垂复发手术的比例不详，尽管这些老年患者中，并发症相对较多，但术后病率和死亡率低。同时行子宫全切手术，与出血量增加、输血和住院时间长有关，没有明显的益处。目前对于手术前后症状的系统评估很少。还可以考虑对老年虚弱患者行曼氏（Manchester）手术，但1970年后，该术式使用很少。
　
  　4.希望保留子宫患者的有效手术治疗
　　对于希望保留子宫者，可经**行宫骶韧带悬吊术或骶棘韧带悬吊术，或经腹行骶骨子宫固定术。对妊娠结局影响的资料有限，对脱垂结局的资料更少。理想状态下，应先完成生育后考虑手术治疗脱垂，避免再次妊娠及分娩造成脱垂复发的可能，脱垂手术后妊娠，分娩方式的决定缺乏证据，应根据具体病例决定。
　　（1）子宫悬吊术：回顾性分析显示，骶骨子宫固定术或骶骨**固定术的脱垂复发率为6.6%~23.5%,骶棘韧带固定术复发率为3O%,并发症包括出血、血肿、感染、小肠梗阻、切口疝和补片侵蚀，经腹腔镜手术资料有限。不建议将子宫悬吊于前腹壁，其脱垂复发风险高，尤其是直肠膨出。
　　（2）圆韧带悬吊术：病例系列分析显示，腹腔镜圆韧带悬吊术后3个月，9O%的患者脱垂复发。所以，圆韧带悬吊对治疗子宫和**脱垂无效。
　　（3）**封闭术：无性生活要求，无生育要求，可选择**封闭术。
　
　  5.**前壁脱垂或**后壁脱垂的手术方法
　　**前壁脱垂可以通过传统的**前壁正中修补术，可加入补片或移植物，或同时行经**、经腹或腹腔镜下的**旁修补，尚无腹腔镜下的**旁修补术的有效性数据。研究显示，经腹或经****旁修补（同时行脱垂或尿失禁手术）术后3年，复发率为15%~37% 。但缺乏经腹与经**行**旁修补的对比研究资料。
　　**后壁脱垂修补有传统的**后壁修补术，即**上皮下组织的折叠缝合。肛提肌向中线缝合常用于**后壁修补术的辅助手术，由于术后可造成{BANNED}痛，现多不采用，除非患者术后无性生活。如能在**肌肉和筋膜发现特殊部位的缺陷，可行特定部位的修补。在经腹或腹腔镜行骶骨**固定术时，可沿**后壁放置补片，有时达会阴体（骶骨**会阴固定术）。在一项非随机对照研究中，术后一年，特定部位修补复发率（33%）高于传统的中线折叠缝合（14%）。即使避免了**口狭窄，术后{BANNED}痛或{BANNED}困难也常见。
　　肛肠科医生支持经**途径行直肠膨出修补，折叠缝合多余的直肠黏膜和直肠前壁肌肉。研究显示，经**修补比经直肠途径在主观症状缓解上更有效，**后壁脱垂（直肠膨出和小肠膨出）客观复发率低。术后排粪造影显示，直肠膨出的平均深度更小。因此，对于**后壁脱垂修补，推荐经**途径的**后壁修补术。

    6.可以推荐用于脱垂修补的材质
     生物及合成移植物已被作为**组织的替代与加强物用于传统的脱垂修补术中，如**前壁和**后壁修补术，对于穹隆脱垂，用移植物替代薄弱的子宫骶骨韧带和主韧带复合体，提供**支持。尽管缺乏利弊资料，但许多新技术、新产品正在迅速推向临床，并不断改良，以降低并发症尤其是与补片侵蚀、挛缩（导致**变短和变窄）和瘘形成相关。任何能提[根据相关法规进行屏蔽]品信息的文章，不能紧跟新技术和新产品变化的步伐，在发表前就过时了。临床医生应将这些不断涌现的文献与已有的知识紧密相连，确定哪些技术与产品最终证明对患者有利，哪项产品应避免使用。
　　合成补片早期用于经腹的骶骨**固定术，对脱垂有好的结局，但有些病例发生补片侵蚀。大部分的补片侵蚀可经**成功剪除，引起的并发症很少。然而，有少数病例由于顽固性的腹腔感染，严重的粘连，肠道并发症需要开腹取出整个补片。为了降低侵蚀率，一些医生使用同种移植物（如尸体筋膜），自身对照研究和随机对照研究显示其失败率高，应放弃使用。
　　在选择最好的补片材料时，最重要的是医生要了解补片的特性及在不同手术中的利弊，补片孔径的大小是决定术后感染的最重要的因素，此外，材料表面的化学涂覆物决定了并发症的风险。如硅涂覆的合成补片在骶骨**固定术中侵蚀率高达24%,在相同材料的吊带中，侵蚀率也同样高。需要注意的是，一些合成材料在经腹骶骨**固定术中侵蚀率低，但在**使用时，并发症可能更高。在2001年，研究者报道了75例尾骨下骶骨固定术（infracoc-cygeal sacropexy,又称后路IVS），最初使用尼龙吊带穿过坐骨直肠窝到达**穹隆，用于治疗**穹隆脱垂，尽管短期疗效较好，补片材料换成聚丙烯，但随后的研究提示复发率和补片并发症高。
　　生物移植物（异种或同种移植物）或合成材料（可吸收或永久行）可用于补充或加强传统的**修补术，然而，作为顶端支持材料，数据不足于确定利弊。一项研究显示，312例患者因脱垂行**手术，98例（34 %）使用补片，与不用补片的患者相比，治疗结果无差异，但并发症如移植物感染发生率更高。有报道显示，猪的异体移植物在**脱垂修补中，有高的失败率。因为在一些研究中，使用移植物材质呈多样性，有研究样本量小及随访时问短等问题，尚不能得出可吸收或永久性合成材料在**前壁修补术中利弊的确切结论。由于有限的已知数据和市场上用于脱垂修补**手术产品的经常变化（特别是关于补片材料本身与术后风险相关，尤其是补片侵蚀），患者应在理解术后风险、并发症及缺乏长期结果数据后，决定是否同意接受移植物手术。
　
　  7.POP手术发生的SUI能否提前发现并避免发生
　　许多患者有严重的脱垂，特别是**前壁脱垂时无尿失禁的症状，或者因为患者尿道括约肌机能良好的，或者是因为严重脱垂使尿道扭曲导致梗阻。一些控尿良好的患者，脱垂术后变成SUI.主观尿自禁的患者，在脱垂复位后，压力试验阳性，在脱垂修补术后未行抗尿失禁手术，术后更经常的发生SUI,发生率为8%~6O% 。目前，临床医生面临的困境是在抗尿失禁手术潜在的风险与没有有利的证据间寻找平衡点。
　　有两项行脱垂修复手术的随机对照研究结果显示，同时行抗尿失禁手术，术后SUI症状改善，而且无膀胱排尿症状加重及膀胱排空受损。在一项5O例脱垂复位压力试验阳性的患者中，脱垂修补术 同时行TVT或尿道下方折叠缝合术，平均随访2年，两组主观改善率分为96%和64% ,客观改善率分为92%和56% ,所以对于脱垂复位后压力试验阳性的患者，TVT对术后SUI可提供更好的预防。在一项**固定术和减少尿失禁试验的随机对照研究中，322例妇女在行经腹骶骨**固定术中，随机同时行Burch手术或不行Burch手术，术后3个月，Burch手术组与无Burch组尿失禁的发生分别为23.8%和44.1% ,有尿失禁症状困扰的妇女分别为6.1%和24.5% 。
　　尽管缺乏长期随访的数据，也有研究显示，有主观SUI症状同时脱垂复位后压力试验阳性，在脱垂手术同时行抗尿失禁手术，对患者有益。所以临床医生在向准备行脱垂修复手术患者推荐抗尿失禁手术时，应和患者讨论抗尿失禁手术潜在的风险与益处，同时应向患者交待预防性抗SUI术后还可能不完全有效。即使行抗尿失禁手术，一些妇女术后仍有尿失禁症状（压力性或急迫性），需要作进一步的研究以决定如何更好的预防脱垂修补术后的尿失禁症状，是否有更多选择的抗尿失禁手术，以改善风险与效益比。
　　即使在脱垂复位后压力试验阴性的妇女也可从抗尿失禁手术中获益，在CARE试验中，术后SUI在Burch组为2O.8% ,非Burch组为38.2% 。在另一项研究者，有102例脱垂患者压力试验阴性，在行经**脱垂修复手术时，随机行或不行尿道下方韧带折叠缝合术，术后一年，两组SUI的发生的比例相同。所以在缺乏更多的有效数据前，临床医生应和术前脱垂复位后压力试验阴性的妇女讨论，同时行抗尿失禁手术潜在的益处和风险。
　　
小结
　　下列建议基于好的和一致的科学证据（A水平）
　　1.脱垂的特殊症状是发现**膨出或有突出物，其他盆腔症状，在脱垂治疗后不能肯定缓解。
　　2.子宫托可适用于大多数脱垂的妇女，不考虑脱垂的程度和突出物的大小。
　　3.尸体筋膜不应用于经腹骶骨**固定术的移植物，因为实际的脱垂复发率高于合成补片。
　　4.尿失禁而压力试验（脱垂复位）阳性的妇女，单独行脱垂修复手术，术后发展为SUI的风险高于压力试验阴性的妇女。
　　5.欲行经腹骶骨**固定术的尿失禁妇女，不考虑术前压力试验的结果，同时行Burch手术实际上减少了术后SUI的可能，而不增加尿急及排尿梗阻症状。
　　6.脱垂复位压力试验阳性的妇女，欲行经**脱垂修复手术，TVT尿道中段吊带术（不是尿道下方筋膜折叠缝合术）似乎对术后SUI有更好的预防作用。
　　
    下列建议基于有限的和不一致的科学证据（B水平）
    1.临床医生应和所有有脱垂症状，需要治疗的妇女讨论子宫托使用的选择，特别在手术干预症状性脱垂妇女前，考虑子宫托使用。
　　2.脱垂妇女，保留子宫的手术包括经**宫骶韧带或骶棘韧带固定术，或经腹骶骨子宫固定术。
　　3.子宫固定术不应采用正中腹壁支持，因为复发的风险高，尤其是肠膨出。
　　4.圆韧带悬吊治疗子宫或**脱垂无效。
　　5.经腹骶骨**固定术与经**骶棘韧带固定术相比，顶端失败率更低，术后{BANNED}痛和SUI更少，但仍有更多的并发症。
　　6.更推荐经**行**后壁修补术，而非经**修复**后壁脱垂。
　　
    下列的推荐基于专家的共识和意见（c水平）
　  1.临床医生应和患者讨论在脱垂修复时，行预防性抗尿失禁手术的风险与利弊。
　  2.无症状的或症状轻微的脱垂妇女，可以定期随访，除非出现新的症状。
　  3.盆底重建手术有高风险合并症又无**{BANNED}欲望的妇女，可行**封闭术。
　  4.所有脱垂与尿失禁手术中，有损伤膀胱和输尿管的风险，应在术中行膀胱镜检查，确认膀胱和输尿管是否损伤。证据水平

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；

证据水平C：专家共识和（或）小型试验结果。

证据水平是按照证据的客观程度来区分的：

A表示该项推荐（建议）的证据最为充分，客观，因为随机临床试验被认为能够较好的排除各种干扰因素，而多项随机临床研究或汇总分析（meta分析）则可以将各种干扰因素控制到尽可能地低，所获得的证据具有最高的客观性，其论证的结论有高可靠性，被此类证据证实的结论往往被认为是不争的事实。

B级别的证据也有一定的客观性，其论证的结论也是较为可靠的。

C级别的证据，如果是专家的共识，可能与专家的个人经验和主观意愿有关，而小型试验，由于样本量小等原因，其结果的可靠性低，均被认为是论证强度较弱的证据