从个案看中医治疗的个体化

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女，65岁，主因“突发眩晕伴恶心2天”以“椎基底动脉供血不足，神经症”收入院。

既往：“高血压病”20+年，血压最高达200/100mmHg，现口服苯磺酸左旋氨氯地平，吲达帕胺片，替米沙坦片，血压控制尚可，波动于120-140/80-90mmHg之间；“2型糖尿病”5+年，盐酸二甲双胍肠溶片，血糖控制不理想；“心律失常，频发室早”3年，现口服“步长稳心颗粒”，症状控制尚可；患者近三月来时有乏力、心慌、心烦不适，自觉纳食差，睡眠差，常独自易哭，对外界事物无兴趣。

入院症见：头晕，头闷不适，身困乏力，纳食差，口苦不欲饮，时有乏力、心慌、心烦不适，自觉纳食差，睡眠差，常独自易哭，对外界事物无兴趣。精神差，大便正常，夜尿3-4次。

查：舌质暗，苔薄黄腻，少津，脉弦而略数，沉取有力。

入院后给予口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、黛力新 、苯磺酸左旋氨氯地平片、阿卡波糖、盐酸二甲双胍肠溶片、步长稳心颗粒、***。

静点长春西汀，大株红景天注射液。

首诊，辨为痰热内扰，给予疏肝解郁，清热化痰中药煎剂3剂，方用逍遥散合温胆汤加减：

柴胡6g   当归12g  白芍12g  黄芩6g  清半夏9g  陈皮6g  茯苓15g  川芎9g  枳实6g  竹茹6g   炙甘草6g 党参9g 薏苡仁9g 片姜黄4g
    上方以水1000ml煎服，日一剂，分早、晚温服。

二诊，仍有口干苦，舌质暗，苔黄干略厚，少津，脉弦而略数，头晕有减，余症未除。看似方药对症，效差推断为病久，药轻，短时难以取效，续原方意，加大清化痰浊之力，兼以安神。*4剂

柴胡6g 白术9g 首乌藤15g 百合6g 清半夏9g 陈皮6g 茯苓15g 远志6g 枳实6g 竹茹6g 炙甘草6g 石菖蒲9g 薏苡仁15g
    三诊：仍有口干苦，不欲饮，舌质暗，苔黄干略厚，少津，脉缓偏弱，自述今日胃脘疼痛不适，余证未减；此时才恍然大悟，患者原先口干苦，脉弦，苔黄干，皆为水饮内阻，水湿不化，局部淤滞化热之假象，实则为水饮内阻，气化不利之故，口苦不欲饮，夜尿4-5次，可视为佐证；一味清热化湿，徒伤胃气，导致胃痛，脉弱，实属误治之过。“病痰饮者，当以温药和之。”改章易弦，清化湿热，兼以温化水湿，润燥生津，方用五苓散合温胆汤意加减*3剂：

干姜3g 白术15g 姜半夏9g 茯苓15g 炙甘草6g 党参9g 柴胡6g 黄芩6g 竹茹5g 泽泻15g 桂枝5g 猪苓9g 沙参9g

四诊：服上方后口干苦有减，舌质转润，苔前部退去，后部略黄，胃痛消失，头晕减轻，效不更方，守上方4剂后，患者病情大减，好转出院。

思考：

该住院患者经过中西医结合治疗，取效实为多方面因素共同作用的结果，但单就“口干苦，苔黄干略厚”的痰饮之证而言，确属中医药须担当之责。

仔细回想，患者久病，常年口服多种中西药物，胃气本已损伤，脾胃运化不利，易于聚湿生痰，水饮为患，自在情理之中，怎奈庸医愚昧，一误再误，伤及胃气根本，虚证显现方才可知，实属“庸医杀人不用刀”之详解！唉！难怪中医先贤们反复强调胃气的重要性----“有胃气则生，无胃气则死！”

首诊时：头晕，头闷不适，纳食差，口苦不欲饮，时有心慌、心烦不适，纳眠差，常独自易哭，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦而略数。看似一派痰热内扰之象，仔细再看：身困乏力，纳食差，精神差，夜尿频，乃是水湿内阻，阳气不得外达的虚证。按人体是一个阴阳合一的整体来看，气血阴阳可以杂糅、交汇、融合为一统一整体，那么人所患病症为何不能虚实、寒热、湿燥夹杂在一起呢？首诊时症状可以考虑为全身整体是一派水湿内阻，但局部水饮淤滞化热后变现出来的是湿热假象，这足以误导医者的眼目（亦可视为笔者才疏学浅，水准太低，无法识破此等障眼之法！），才造成再诊无效，不思己过，三诊伤胃，虚证毕现，才知是误！

该患者证情并非个例，在症状的虚实、湿燥错杂上是具有一定普遍意义的，既然人体本身就是由阴阳两种完全相反的物质，交融错杂而成；那么人体所患病症亦可由相反的相关因素，杂糅交汇组成，既可以是整体上或外在表现为虚、寒、湿、阴证，亦可以局部或内部表现为实、热、燥、阳证。如此一来，我们中医治病就应当是：“观其脉症，知犯何逆，随症治之”，针对每个病人不同的病机，采取有针对性的个体化的治疗方案。前提是如同西医体格检查一般认真细致地诊查，不遗漏任何一丝病症表现，并善于发现任何与众不同的蛛丝马迹（不幸地是这需要日积月累地经验积累过程，没有其他捷径可循），加以时日，才能形成自己地思维模式。

中医的特色在于“辨证论治”，本身就包含着个体化治疗的意思，笔者在此并非是标新立异或者老瓶装新酒，哗众取宠，只是有感于现行医疗体制下，中医严重西化，中医师看到什么症状，却被诊疗规范所束缚，无法真正做到据实“辨证论治”，特别是当一些自相矛盾的症状或病机错杂在一起时更加使人无所适从……

在各位老师们看来，本病例起初就是水湿内阻所致，直接利水化湿足矣，怎奈小医中医尚未入门，不能明辨真伪，反而弄巧成拙，庸人自扰。以上胡言全是目前有限认识的一点愚见，有感而发，荒谬之处，勿怪，谢谢！