急腹症

噶*啊

急腹症是临床上最困难的挑战之一，它指突然发生的严重腹痛，且时间常建24小时之内。造成它的原因常需要立刻手术治疗。而决定是否手术完全取决于诊断正确性的能力，这个能力基于完整的临床病史、体格检查和诊断性检验的资料。最基本的目标是要决定这急腹症是否需要手术及何时手术。其次则是要根据其它的诊断评估和医学治疗的作用做进一步的决定。
    年龄对急腹症的鉴别诊断有其重要性，在成人和儿童造成急腹症的原因相当不同。儿童常见的急性腹痛的原因是阑尾炎。较少常见的原因包括肠梗阻、肠穿
孔、肠套叠、卵巢囊肿、胆囊炎和自发性腹膜炎。在成人，胆道疾病、小肠梗阻、胃溃疡、憩室炎、阑尾炎、胰腺炎和嵌顿性疝是常见的原因。较不常见的原因如腹部主动脉瘤破裂、肠系膜血和恶性肿瘤引起的器官破裂。
    了解腹部器官疼痛的神经生理学对于急腹症诊断的建立十分重要。腹腔构造的胚胎学来源提供疼痛位置分布的基础。源自前肠的结构、包括胃、胰、十二指肠、胆道，通常这些疼痛部位在上腹部。由小肠来的结构如小肠、右结肠和横结肠，其疼痛部位在肚脐周围区域，由后肠来的结构如左结肠、乙状结肠和直肠，其疼痛纤维位于下腹部。
    壁层腹膜的神经支配来自体神经．它也支配邻近腹壁的皮肤。内脏器官的痛感觉线路足来自下胸椎和腰椎的脊神经和迷走及骶神经丛的副交感神经。大体来说。急腹症会发生两种腹痛。第一种是稳定的、能很难形指出疼痛位置．它通常伴随缺血、穿孔、炎症或出血。第二种是间歇性肠绞痛、很难定位的腹痛。常在肠道阻塞时发现。
病  史
    正确的临床诊断取决于仔细及完整的病史。疼痛开始的时间、疼痛的位置、疼痛的特性及位置的改变都非常重要。
    位置及疼痛起始的方式可帮助决定有那些器官系统牵连其小。疼痛的特性，如模糊、广泛及不可定位性，趋向于是脏器的疼痛。疼痛起始是突发的、且很快加剧，较像是穿孔、破裂或脏器缺血引发的疼痛。若是渐进性的疼痛，暗示—个亚急性的过程如消化性溃疡、胃炎、炎性肠道疾病和憩室炎。来自阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎和骨盆腔炎性疾病的疼痛也趋向是渐进性的疼痛，且常在24小时内变成急腹症。
    症状的过程及特性提供了很好的资讯来建立正确的诊断。  —阵一阵起伏波动的疼痛可能是由阻塞而来，然而稳定持续的疼痛，且随时间而加重，提示是一种缺血或腹膜发炎的疼痛，突发、尖锐的疼痛较像是急性血管病兆、栓塞、或脏器破裂而来。阵挛性的绞痛可以是胃肠炎、机械性小肠梗阻和胆囊炎的特性。
    正确记录病人病史是很重要的，因为心脏、肺脏或肾脏系统的相关疾病会决定手术的安全性。很多急腹症是来自于—个慢性疾病的结果。详细的妇产科病史在女性是很重要的，因为妇科疾病是建立急腹症正确诊断最重要的鉴别因素。有骨盆腔发炎、**分泌物、先前的流产、月经不正常的病史和症状发生在月经周期的什么时候是很重要的。详细的家族病史可用来诊断一些会造成或很像急腹症的症状的遗传性疾病。
    当得到这些病史后，观察其它会掩盖或加重疼痛特性的因子也很重要，如饮食史。吃了一些食物或药物可能加重腹部不舒服。记录病人最近的肠运动也很重要。假如在24小时中，都没有排气和没有肠蠕动．应考虑小肠梗阻。知道一些活动或姿势会加重或减轻疼痛也会有用。例如，会被呼吸、咳嗽、或移动而加强的疼痛，可能是腹膜炎。
    相关的症状和征象也可以对疼痛来源的确定有帮助，特别是疼痛的位置牵涉痛也很重要，了解反射痛的位置是必须的。在疾病早期的恶心和呕吐表示自主神经的活动。小肠梗阻持续的呕吐会导致低氯血症、低血钾性代谢性硷中毒。发烧表示炎症的过程。但在老人，它常在疾病的晚期才发生；而在儿童，大部分的病人都会发烧，故不常将之放入急腹症的特征中。腹泻和便秘也是另外的因子，当严重的腹泻时，要考虑感染过程或是炎性肠道疾病。

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体格检查
体格检查开始先—般性地评估病人的状况。问答问题的能力、不舒服的程度和姿势提供了决定病人状态的重要依据。一个病人若看起来很放松，可以回答问
题，且呼吸正常，必须和病人看起来焦虑、苍白、躁动、或躺在床上不动且有明显疼痛作区分。
    起初且最重要的体格检查是腹部望诊。有过去手术的疤痕、疝或任何明显的肿块都是很重要的。有明显腹膜炎的病人可能会弯腰、屈膝来减轻疼痛。腹胀可能是小肠梗阻的证据。
    接着必须在腹部四周象限都作听诊数分钟来确定肠鸣音的持性。肠鸣音的频率和音高必须记录，数分钟都缺乏肠鸣音要考虑肠梗阻。高频的肠鸣音伴随有激溅、叮当、急冲音，特别再加上腹胀，提示小肠梗阻，虽然近端小肠梗阻可能没有这些现象。
    再接着是腹部触诊，由没有腹痛的象限开始，慢慢向最痛点移近。要温柔地做，以免造成检查早期的疼痛。再确定疼痛的位置与病人病史一致是很重要的．肌肉痉挛的证据也必须记录。叩诊对于肠胀气量的决定也很重要。后脊肋的疼痛可能与泌尿道的疾病有关。有反跳病人示有膜膜受**，可以由被按压且很快放开于的压力所引发。
    其他重要的体格检查是直肠与骨盆腔检查。藉此，下骨盆腔可以被完全评估，任何肿瘤或痛点都要记录。此外，粪便也必须视诊并测粪便潜血。子宫颈分泌物或**出血是很重要的症状，双手检查可以找出子宫或卵巢的痛点或肿瘤。
实验室检查
除了体格检查外、一些特别的实验室检查可以提供重要资讯来清楚了解其临床表现。全血计数检查(**)是很重要的，当白细胞数目增加，而且白细胞的分类偏移时．表示可能有炎症存在，然而在老年人或者免疫被抑制的病人身上，白细胞数可能正常。红细胞压积低可反映出贫血或是慢性出血，红细胞压积高可反映出脱水。
    尿液分析是常规的检查，能知道是否是尿道炎症造成的腹痛。尿中出现血、蛋白或葡萄糖，则要做其它检查来寻找原因。尿液特别比重会反映出病人血液容积的状态。可能的话，怀孕试验可能对骨盆腔疾病的诊断有帮助。
    血清或冰狡的淀汾酶升高表示病人可能有急性胰腺炎。淀粉酶的升高也可能发生在肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。肝功能检查对诊断胆道疾病很有帮助。血清电解质也很重要，在住院前或手术前就能测得并矫正这些基本的异常是很重要的。
    诊断性腹膜冲洗对于评估钝性腹部损伤的作用己被很好地确立．它对腹膜炎的评估也有活助。有血液、脓样物质或细菌发现时，提示有进一步剖腹探查的必要。
放射性影像检查
站立或仰卧位腹部X线片
    放射性影像在诊断急腹症上可以提供很多有用的资讯。起初的评估包括站立或仰卧位的腹部x线片。标准的胸部x线也很恰当，因为肺底部肺炎的症状可以很像急腹症，在膈下出现游离气体是由于中空脏器穿孔破裂，通常需要进一步手术治疗。腹部x线片对于诊断胃肠道梗阻很有帮助，可以看出由于肠梗阻造成胀大的小肠或结肠内的气液平面。
超声波检查
    超声波可提供一个安全、无痛的方式来诊断急腹症，它可以很快地评估很多器官，包括肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏及卵巢。此外，多普勒超声波可以看出很多血管的不正常，包括主动脉和服器的动脉瘤、动静脉瘘管和静脉栓塞。
CT扫描检查
    CT是评估急腹症的另一个安全、非创伤性、快速有效的方法。它提供不同结构的详细资讯，包括肠壁、肠系膜、腹膜炎的概况。特别是在肾脏、胰腺、十二指肠和主动脉，比其它的诊断工具看得更清楚、详尽。此外，CT可以很敏感地诊断游离气体、脓肿、钙化及腹腔内液体堆积。MRI比较耗时，通常没有CT价值高。
血管摄影
    虽然在早期有使用上的限制，但仍对一些诊断的确立很有帮助，对于血管疾病的出血造成的腹痛还可做治疗性的栓塞。当超声波或CT检查之后，怀疑可能是血管的异常时，血管摄影可提供进一步的诊断。
钡剂检查
    钡剂检查的作用是可以减少其他检查工具如CT的使用。钡剂灌肠虽然在怀疑有消化道穿孔时不能使用，但它可帮助诊断很多的梗阻性疾病，如癌症、肠扭转、也可显示出不同形式结肠炎时肠粘膜的病变。
内窥镜检查
    直接内窥镜所提供胃肠道的视觉检查常常能成功地建立诊断。上消化道疾病包括消化性溃疡、梗阻狭小、肿瘤和急性出血来源都可以被确立。结肠镜对于诊断炎性肠道疾病、梗阻性肿瘤、肠套叠、肠扭转很有帮助。
腹腔镜与剖腹探查
    腹腔镜用于妇产科来评估妇女急性下腹痛已有几十年了。一般外科医师也愈来愈熟悉这项技术，更增加了它在诊断和治疗急性腹痛中的作用。它特别有助于鉴别诊断阑尾炎与其他造成下腹痛的原因．包括骨盆疾病。此外，腹腔镜可被用来治疗胆囊炎、阑尾炎和小肠梗阻。有些病人，最终仍需要剖腹探查来作最后的诊断。当病人持续的急性腹痛的征象，而经由术前评估仍诊断未明时，剖腹探查仍是唯一的选择。

噶*啊

急腹症常见状况的表现
腹膜炎(消化道穿孔)
    病人有中空脏器穿孔或腹膜炎时，通常表现出剧烈的、广泛的腹痛。肌肉痉挛或僵硬出常呈现。体格检查时．听不到肠蠕动音，常有明显的全身性败血症。站立位的胸部X线可看到膈下腹腔内游离气体。
阑尾炎
    经典阑尾炎的症状和征象是轻微发烧、局部右下腹痛(McBunery点)伴随有反跳痛。厌食、恶心、呕吐都很常见、超声波和CT检查虽然不一定必须．但可能对诊断确定有帮助。当诊断未明时，这些诊断工具已大大地取代了钡剂灌肠。直肠肛诊以及妇女骨盆腔检查是必要的。中等程度的白细胞数上升通常会出现。
胰腺炎(急性)
    胰腺炎通常表现出很快发生的上腹剧痛，会反射到背部、常伴随有厌食、恶心、呕吐，压痛位在上腹部中间，且有轻微的反跳痛。肠蠕动音可以是低活动性的，或根本没有肠鸣音。一些检查必须进行，包括全血计数来发现白细胞升高、红细胞压积降低和血清淀汾酶升高。超声波和CT检查也有帮助。
胆囊炎
    急性胆囊炎通常发生在40~60岁的女性，她们多有怀孕史，且体重过重。胆囊炎可能很难与胆道痉挛***痛鉴别。病人的右上腹痛会由于吸气而加重．且
伴随恶心和呕吐。这些病人会发烧，有轻微腹胀和僵硬。肠鸣音的活动度低，且疼痛在右上腹部。超声波在紧急情况时，仍是评估胆囊和胆道最有效的方法，常常可以看到胆结石，且可评估胆囊壁是否肿胀、变厚，或胆道是否扩张。在放射性核案肝脏扫描中，若发现胆管阻塞、胆汁不能被HIDA标记的胆汁显像．表示有急性胆囊炎。
憩室炎
    憩室增生与憩室炎会随年龄增加而发生率增加，虽然憩室炎有可能包括整个结肠，但最常见的还是局限在左结肠和乙状结肠。病人表现出左下腹痛、发烧
和畏寒。检查时，压痛常位在左下腹，伴有反跳痛、肌肉僵硬及肠鸣音消失。CT和间期的钡剂灌肠对诊断确立有帮助，钡剂灌肠只有在急性炎症期过去后方可进行。
小肠梗阻
    病人有小肠梗阻会表现出恶心、含胆汁的呕吐和突然、尖锐、阵挛性腹痛。再进一步的阶段，会有心跳加快、血压降低和发烧出现。检查时，远端小肠梗阻最常表现的是腹胀，典型者可以听到高活动度和高频的肠鸣音。仰卧和站立的腹部x线在诊断上最有用。肠扩张部分通常可定位出梗阻的地方。其他诊断工具也可使用，包括上消化道摄影和内窥镜检查来看近瑞小肠梗阻、钡剂灌肠来看远端肠道梗阻。
结肠梗阻
    病人有结肠梗阻时会表现出腹胀和便秘，且疼痛是慢慢发生的。最常见造成结肠梗阻的原因包括结肠癌、急性憩室炎和肠扭转。身体检查时，常表现出腹部压痛，但压痛的程度是轻微的。放射性检查可以帮助诊断，包括腹部X线和逆行性对比影像来定位梗阻的地方，上消化道摄影在怀疑有结肠梗阻的病人是禁忌的。
Meckel’s憩室炎
    术前诊断Meckel’s憩室炎常很困难，它的症状和征象常被误认为是急性阑尾炎。大部分的实验室检查和放射性检查都不特别。小肠对比检查，包括灌肠，偶尔有帮助。假如憩室内含有异位性胃粘膜时，核医学扫描可能对确定这个异常有帮助。Meckel’s憩室常只有在手术时才被发现。
肠系膜出血
    这类病人最常见的症状是突发性的剧烈腹痛。其它的症状还包括恶心、呕吐、腹泻和胃肠道出血。急性肠系膜出血的典型表现是腹痛要比腹部触诊引发的疼痛痛得多。低血压、心跳快、发烧和体液过少也很快会出现。腹部X线片常没有什么特别，正确诊断要靠血管摄影来确定。
主动脉瘤破裂
    主动脉瘤扩张或破裂通常引起腹痛。病人陈述上腹部压痛和背部痛，且常有体液过少、休克。体格检查时，呈现一个向上搏动性的肿瘤。确认此状况的紧急性以及需要紧急手术是很重要的。虽然超声波、CT和血管摄影可以确定诊断，但常常没有时间进行这些检查。
妇科的原因
    虽然很多妇科的疾病会现出腹痛，对生命最有威胁的是宫外孕破裂。详细的妇科病史包括月经规则性、**出血和腹部痉挛痛都必须询问。怀孕试验在女性病人有腹痛且怀疑有可能是于宫外孕者一定要进行。骨盆腔炎症在15—35岁的女性是一个造成急性腹痛的常见原因。病人会表现出下腹或弥漫性腹痛且伴随有高烧。大部分都出现在经期或月经刚完的时候，且常有骨盆腔炎症的过去病史。骨盆腔检查表现出子宫颈充血、极度疼痛，且有**分泌物。正确诊断可靠子
宫颈涂片、细菌培养来建立，骨盆腔超声波可用来诊断输卵管卵巢囊种。卵巢囊肿常可以在左下限或右下腹出现，正确的诊断要靠骨盆检查。如果破裂发生，弥漫性腹膜炎伴随腹腔内出血会发生。其他造成腹痛的妇科原因包括子宫内膜异位症、淋病、卵巢囊肿、输卵管卵巢囊肿破裂、子宫破裂及卵巢扭转。
非外科原因
    强调有急腹症的病人需要外科干预是很重要的。然而，非外科原因的情况也很多，且必须在任何外科干预前就应考虑。急性心肌梗塞及急性心包膜炎的症状可能很像急性胰腺炎或消化性溃疡穿孔。疼痛位在上腹部中间，而且来得很突然。心电图可证实心脏的异常。最常见的肺部造成似急腹症的原因是影响到肠系膜的肺炎。病人可表现出左上或右上腹痛。其他肺部疾病，如胸膜炎或胸膜积液都需要放射性检查来与需要手术的急腹症区分。
    胃肠道方面造成急性腹痛常见的有胃肠炎。除了剧烈腹痛外，常会伴有恶心、呕吐和腹泻。病人通常提到吃过什么特别的食物或家里将其他人也有类似症状的病史。治疗是支持疗法，症状通常在12小时内缓解。镰状细胞性贫血是血液科方面造成急腹症的常见原因。诊断要靠仔细的病史询问，大部分病人都有过去发病的病史。胆结石常发生在这一组病人身上，可能导致急性胆囊炎，要特别留意。很多泌尿科的疾病也会伴随腹痛，包括肾盂肾炎，它会表现出尿痛、尿频、尿
急，伴随有腰痛和压痛。尿液分析是诊断的最重要工具。病原菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌及克雷白氏菌种都是常见的感染源。除了看到细菌之外，血尿和蛋白尿也常可见到。输尿管结石起初的表现是腰痛。当石头向远端通过时，疼痛也会移到下腹部，在男性还会有反射痛到睾丸。尿液分析和显微检查可帮助确立诊断。此外，腹部X线片有时可看到肾结石，几乎90％的结石都是放射线穿不透的。静脉肾孟造影也可以看出结石及阻塞的点，或是看到阻塞侧延迟显影。

a****e

谢谢，很好的整理

梦**真

　小儿阑尾炎是儿童最常见的外科急腹症，早期正确诊断提高治愈率对减少术后并发症的发生有直接影响。然而小儿阑尾炎临床表现往往不典型，常见有以下几方面因素:（1）年龄:由于年龄小多不能准确表述“转移性右下腹痛”这一疾病的演变过程，故年龄越小误诊率越高。（2）神经系统发育不健全:由于小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，故多数小儿不是以“转移性右下腹痛”为主要表现。而早期即出现发热反应和胃肠道症状。另有部分小儿患有急性严重肺部疾病却表现为明显的腹痛、腹肌紧张，而误诊为阑尾炎。（3）解剖因素:腹直肌薄弱，故肌紧张现象多不明显，盲肠位置较高或移动度大故不易产生典型的麦氏征。小儿大网膜发育尚不健全。故阑尾炎症扩散迅速，易导致严重的腹膜炎，如不及时手术会导致病情严重。（4）症状不典型，合并其他疾病易导致误诊:阑尾炎有时会误诊为肠系膜淋巴结炎，肠系膜淋巴结炎同样会误诊为阑尾炎。合并腹泻易被误诊为肠炎。这是由于婴幼儿阑尾炎呈漏斗型，基底较宽，故阑尾腔内炎性渗出物易引入肠腔所致。有时阑尾炎和肠炎同时存在而被误诊为一种疾病。有些肠梗阻1～3d后来诊，会误诊为阑尾炎化脓穿孔引起的腹膜炎。小儿阑尾炎误诊率较高。要想提高小儿阑尾炎的确诊率，需要根据具体病情，综合分析。（1）医护人员要认真，仔细的了解病情，进行体格检查，密切观察病情演变，不可掉以轻心。（2）熟悉小儿的尚不健全的发育特点，要熟悉小儿阑尾炎容易出现的一些不典型的症状体征。（3）掌握小儿腹部检查的技巧，尽可能排除不合作因素。（4）对各项辅助检查结合临床具体分析。（5）临床医生应具有扎实的基础理论知识。熟练的技能，在工作过程中，总结经验。具体病情，具体对待。做到认真、仔细、一丝不苟，方能提高小儿阑尾炎的确诊率

w****r

长知识啊

关****1

今天做了一例肋间神经封闭     当时效果明显     2小时后开始持续疼痛     为何？请赐教    谢。。。

h****i

急腹症
急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状的一些疾病，常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中，一些属于内科治疗的范围，不需要急症手术，另一些病人，需行外科急症处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈仍属于急腹症。


急腹症的诊断和处理既是临床外科的重要课题，也是临床外科的基本问题。


一、腹痛的生理学基础要点：


腹腔内脏器对各种**的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对**的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当**达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈**。凡能广泛地**内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学**、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。


**所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。如胃是胸7～9阶段，而胆囊主要是来自胸8～9阶段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。腹内脏器的神经{MOD}和相应的疼痛部位


胆囊与心脏的神经支配关系


心脏的脊髓阶段分布为C3～5T1～8


胆囊的脊髓阶段分布为T8～9或T5～7


而心脏与胆囊在T5～8相重叠


也有报告胆囊受T4～5～9在T4～5与心脏有重叠


二、急腹症的诊断


急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。应按如下要求进行：


详细询问病史，准确的身体检查，必要的辅助检查，合理地综合分析判断。


（一）病史：是诊断急腹症的重要依据之一。急腹症病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。


1、腹痛


（1）起病情况：有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。


腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。


可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。


（2）腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。


（3）腹痛的性质：腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反应病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反应腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液**腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示突症与梗阻并存。


（4）腹痛的程度：不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。


急腹症中，频死样的疼痛常见的有：


急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。


（5）腹痛时病人喜取的**。如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧抱腹等。


2、胃肠道症状


（1）恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受到**所致，一般较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，**中枢所致，晚期出现呕吐。


呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。


（2）大便情况：要注意询问有无**排气及有无大便，性状及颜色。如腹痛发作后，停止排气、排便多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或便后伴里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑套叠。


（3）其它伴有症状：


绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要，如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，多提示为腹腔内病变。又如发热和腹痛的关系，若先有发热，随后出现腹痛症状，常为内科系统疾病。


（4）过去史：有些急腹症与过去的疾病有因果关系，对这些疾病的过去史的了解，诊断急腹症有所帮助。询问过去史应有针对性，如胃十二指肠溃疡穿孔，在穿孔前多有溃疡病发作史；胆石症以往多有类似发作史；粘连性肠梗阻多有腹部手术史；询问女性病人的月经、生育史的意义在于，若卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间，而卵巢黄体破裂出血，则在月经周期后期行经之前。


（5）年龄和性别：应注意不同年龄和性别的好发病。婴幼儿急腹症以先天性畸形闭锁、胎粪性腹膜炎等多见。儿童期以肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔等较多见。中老年胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转应多考虑。从性别考虑、胃十二指肠溃疡穿孔男性多见，而胆囊炎、胆石症、胰腺炎女性相对多见，生育期女性应注意宫外孕的可能。


（二）体格检查：急腹症病人的检查既应有重点，又不可忽视全面、系统。在确诊困难的情况下，更应动态观察，以便比较病情变化。


1、全身检查：


（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。


（2）神志、**、肤色（包括出血点、皮疹）、肢端末循环情况。


（3）心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。


2、腹部检查：


急腹症病人的腹部检查是最基本又十分重要。观察腹部体征时，必需是全腹部，否则，有时将容易诊断的情况误诊。


（1）视诊：腹部形态、腹式呼吸是否存在或减弱，有无胃、肠型及蠕动波。有腹部手术史的病人，注意以往手术切口疤痕愈合情况，是否有过腹壁切口裂开、切口感染、腹壁切口疝，应注意以往引流管的位置，并注意腹痛与原手术切口有无联系。


（2）触诊：腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。腹部触诊常依赖于检查者的实践经验和判断力，进行检查时应取得病人的充分配合，从痛外的对侧开始，随腹部的呼吸运动进行，有顺序地检查全腹部并作对比。


（3）叩诊：肝浊音界缩小或消失，腹内有无移动性浊音，特别要注意固定性的浊音区。


（4）听诊：肠蠕动音应在腹部4个象限查听，听诊的时间要够长，2～3分钟才能做出有无肠蠕动音的判定，或减弱、亢进、气过水声或属正常。


（5）**指诊检查应作为常规内容，由此可以发现盆腔内炎症、脓肿、肿瘤、肠套叠，同时应作粪便检查，包括匿血检查。女性病人应考虑做妇科检查。


腹腔内脏疾病往往是处在不断发展、变化的过程，因而临床上的表现可能随时间而迅速变化，本来不够明显的体征可能变得更加明显，或又有了新的改变，因而对这种病人，应严密观察，在短时间内重复多次检查，前后比较，然后做出判断。在紧急情况下，更应该连续多次重复检查。


（三）辅助检查


常规或非常规的实验室检查、影像学检查以及特殊检查，一方面为诊断提供依据，同时是的反应病人当时的病理状态。上述检查是重要的，但是不能只依赖检验的结果。在进行检查时首先应宜选择简单而迅速有针对性的检查，可获得结果并有较肯定的意义。对一些常规检查不应遗漏。


1、化验检查


血、尿、便常规及体腔穿刺液，引流液的涂片检查。


血液生化检查：血清电解质、肝肾功能、胰淀粉酶等。


X线透视、拍片、各种造影、钡灌肠、CT等，B型超声波、诊断性腹腔穿刺、纤维内窥镜等检查。


三、诊断、鉴别诊断的原则


详细询问病史，准确查体，必要的辅助检查是诊断急腹症的重要依据。因为引起急腹症的原因很多，临床表现常错综复杂，所以必需要有正确的思路和分析方法。
（一）

首先应熟悉常见急腹症病谱


（二）是否全身性疾病的腹部表现，如过敏性紫癜（腹型）等。


（三）原发病在腹腔内或腹腔外，因为有些情况，腹腔外疾病可出现急性腹痛的表现。如肺突、胸膜炎、心绞痛等。


（四）原发病在腹腔内，则应区别是内科急腹症或是外科急腹症，此点甚为重要。因为有些外科急腹症常需要手术治疗，而且往旆有些情况，一时又难于判断。临床上鉴别内、外科急性腹痛，一般应注意如下要点：


内科急腹症，往往病人先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛。常不能准确地指出疼痛的确切部位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜**征，喜按。


（五）外科（包括妇产科）急腹症病变性质，可归纳为五类：


1、急性炎症：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室炎、急性输卵管炎（妇科）


2、急性穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔、外伤性胃肠穿孔、病理性胃肠穿孔（伤寒、癌肿等）。


3、急性出血：肝、脾或肠系膜血管破裂、宫外孕破裂（妇科）、肾挫裂伤或腹膜后血肿。


4、急性梗阻：单纯性肠梗阻、胆道结石或胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻。


5、急***窄：绞窄性肠梗阻（套叠、扭转）、肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转（妇科）


四、外科急腹症的处理原则：


（一）脏器的定位性诊断，尽量明确

（二）有无腹膜炎，是局限性或弥漫性。


（三）有无脏器的血循环障碍（绞窄、坏死）


（四）是否需要急症手术


（五）急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官功能障碍。


（六）病人能承受术手方式的预想


五、急腹症诊断尚不明的处理原则


一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）。其处理原则：


（一）严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。


（二）慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。


（三）边严密观察，边进行必要的处理。如防止休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防止腹胀。


（四）部腹探查指征


1、疑有腹腔内出血不止。


2、疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎


3、经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。

s****9

呵呵
厉害啊
学习

d****g

好帖　。收了。。。

陈****3

值得大家学习

z****6

我是新来的 我觉得在这儿我学到了很多东西
谢谢大家的分享.................