紧急求助

q****9

患者，男，75岁，2013,06，10，就诊。发热一天，伴轻咳。无诱因出现发热，体温最高39，伴有轻咳，有白痰，伴腹胀，上腹部隐痛，全身酸软无力，余可，既往史；胃病，胸腰背痛史，前列腺病史，体检；体温39，脉脉搏90，呼吸25，血压130/80，神情，急性病容。咽红，双肺呼吸音低，心脏检查无明显异常，余可，。辅件；血常规正常，胸片shi双下肺感染，右上肺怀疑结核，右下胸模粘连。治疗已用左氧。头噻炎琥宁。三天后仍发热，换用头匹，阿莫西林舒巴坦，阿米卡星，三天后，现仍发热，紧急求助

舒*

做药敏试验.痰检.抗结核诊断性治疗。慎供参考

y****0

尽快进一步检查，明确诊断抗结核治疗，使用胸腺五肽10mg肌注增强免疫力。

o****7

该患者目前主要矛盾在于明确结核是否陈旧性，，进一步了解发热的时间段、有无伴有近期消瘦明显、ppd、痰抗酸杆菌培养、痰涂片、血抗结核抗体检查等有助于了解，这样治疗就有个目的性；如能除外结核，考虑为抗生素的量、效不足，未按药代动力学给药，疗程等影响；
       说句题外话，上肺是结核好发区域，胸膜炎也是肺结核最易伴发，但75岁的老人家出现胸膜粘连，可能为陈旧性，有未处于活动期可能，如ppd等是阴性，这个问题可不用处理；
       再有，按经验性用药来说，三代头孢里边对老年人社区获得性肺炎效价较高的是头孢他啶、头胞哌酮舒巴坦等，三联使用抗生素有待商榷，尤其是头孢+丁卡，肝肾负担很重，注意肾功能和耳毒性；可以的话，他定或舒普深q8h的用，效果可能出来的快，其他对症、支持就不啰嗦了；
      注意一下老年人胸背痛的问题，很可能是个骨质疏松症伴椎体压缩性骨折，体查注意一下胸腰交界处，x-ray上应该也有提示如骨皮质变薄、椎体楔形压缩等等；
    请楼下修正、补充。

绿**涯

既往有无结核病史？老年人结核多为陈旧性，活动性也多为低热，所以发热可能是肺部炎症所致。急性病容、高热，血常规正常，非细菌感染？有可能是支原体或病毒感染，抗生素可用阿奇霉素或红霉素，联合清开灵或炎琥宁继续治疗。另外，病人腹部隐痛原因？进一步腹部查体，排除其他发热原因。

q****9

回复 4# ou1977


   老师；血常规正常，考虑支原体或者病毒吗、？

o****7

部分老年人在急性感染时血象无明显改变，这个在临床上并不少见，与机体免疫有关；当然你说的支原体与病毒感染也是要考虑的，但要在除外结核、细菌感染后做第三选择（因为病程短、有胸片提示，另病毒性肺炎以间质性肺炎为主，气喘明显，病情较重），有条件支原体培养更好。