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患者的一般资料:林某,男,53岁。工人。
主诉:颈部疼痛,活动受限伴双手刺痛无力5小时
病史: 患者5日10:30许在搬运重物时不慎被60kg重的木箱倒下时砸伤头部倒地,当即昏迷,约数分钟后苏醒,醒后感颈部疼痛,活动受限伴双手刺痛无力,伤后同事将其立即送往我院,经急诊体查、拍片、头颅CT及颈椎MRI检查后,以“1.颈脊髓损伤;2.多处软组织挫伤”收入院。受伤以来,患者精神尚可,无恶寒发热,稍感头痛,无恶心呕吐,无胸闷心悸、无大小便障碍。 既往史:患者有“颈椎病”病史,今年3月在我院行保守治疗后好转。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史,无重大外伤手术史;无输血史;无药物过敏史;预防接种史不详。 个人史:生于本地;无疫水及毒物接触史;抽烟,喝酒少量。生活条件可,无不良嗜好,生活规律。 婚育史:适龄结婚,育三个女儿,女儿及配偶体健。 家族史:无特殊家族病史可询。
体格检查:T:36.6℃ P:66次/分 R:20 次/分 BP:140/100mmHg
发育正常,营养良好,神情,查体合作。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,未扪及肿块及压痛点,瞳孔等大等圆,对光反射可;鼻翼无煽动,口唇无发绀,外耳道无异常分泌物。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,两肺呼吸音清,无干湿性啰音。HR:66次/分,心律齐,无杂音。腹平坦,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛。舌淡红,苔薄白,脉弦。 专科情况:步行入院,步态正常,颈曲可,颈5、6棘突处压痛明显,纵向叩击痛(+),颈椎活动稍受限。颈椎间孔挤压分离试验(+),臂丛牵拉试验(-),双手掌及手背桡侧、双手拇、食、中指皮肤痛觉过敏,双手握力约3级,右肱二头肌腱反射未引出,双侧三头肌、桡骨骨膜反射不明显,双Hoffman征(-),双Rosolimo征(-),双下肢感觉运动正常。右前臂背侧可见多处皮肤擦伤痕。
辅助检查: 颈椎X片:颈椎退行性变。 颈椎MR:C5/6椎间盘突出,硬膜囊明显受压。 头颅CT:未见外伤性异常。
初步诊断: 1.无骨折脱位颈脊髓损伤 2.脑震荡 3.多处软组织挫伤
讨论:
(1)治疗:
(2)进一步检查:
(3)其他: |