双侧肾上腺非霍奇金淋巴瘤

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患者，女性，51岁，因“发热、乏力伴中上腹痛1个月，发现双侧肾上腺占位1周”入院。近2~3年，患者自觉劳累后腰酸腰痛，并有午后下肢浮肿，晨起即缓解，未予重视。偶上腹隐痛亦未及时就诊。1个月前无明显诱因，畏寒、发热伴上腹痛，体温37.6~38.0°C，热退出汗，夜间尤甚，伴腰背痛，但无恶心、呕吐和腹泻，进食尚好。发现双手背皮肤褶皱处逐渐变黑，掌纹加深。曾在当地医院给予抗生素治疗无效，本月初转往南昌大学第二附属医院查B超示腹腔内两个实性团块，考虑肾上腺占位病变；胆囊颈部结石并胆囊增大。MRI示双侧肾上腺肿瘤，考虑淋巴瘤可能。近1周腹痛、腰背痛症状加重，夜间影响睡眠，口服胆舒胶囊和消旋山莨菪碱，症状有所减轻。病程中精神状况可，睡眠差，体重下降3kg，近1周食欲减退，乏力明显，无恶心、呕吐、两便正常。童年曾患急性肾炎，经治痊愈。

体格检查

体温37.8°C，心律80次/min，呼吸18次/min，血压110/80mmHg。身高163cm，体重53kg，体型偏瘦，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性欠佳，浅表淋巴结未及明显肿大。眼睑未见浮肿，巩膜未见黄染，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下及右上腹压痛(+)、双侧肾区叩痛(+)。

实验室检查

白细胞计数：2.5(正常值范围4.0×109/L~10.0×109/L)，中性粒细胞%：60.9%(正常值范围50.0%~70.0%)，红细胞计数：2.92(正常值范围3.55×1012/L~5×1012/L)，血红蛋白：85g/L(正常值范围110~150g/L)，血小板计数 188(正常值范围100×109/L~300×109/L)。白蛋白：26(正常值范围32-55g/L)。钾：2.74(正常值范围3.50~5.10mmol/L)，钙：1.94(正常值范围2.00~2.75mmol/L)，乳酸脱氢酶237(正常值范围91~192IU/L)，血β2-微球蛋白：3753.5(670.0-1310.0μg/L)，尿β2-微球蛋白：2956.7(67.0~131.0μg/L)。基础及激发醛固酮肾素血管紧张素正常，皮质醇(血)(上午8：00) 16.70μg/dl、(下午4：00)71.20μg/dl、(晚上12：00)22.80μg/dl，皮质醇(尿)194.30(正常值范围20~90μg/24h尿)。促肾上腺皮质激素3882.7(正常值范围12.0~78.0 pg/ml)，性激素全套正常。

特殊检查

腹部及淋巴瘤B超：双侧肾上腺实性占位；胆囊颈部结石，胆囊肿大积液；左侧锁骨上淋巴结显示。骨髓细胞学检查；骨髓尚增生，粒红比增高，粒细胞不尚增生，核右移，AKP积分减低，红、巨二系不增生低下，血小板散在或成簇分布可见。骨髓穿刺活检：三系增生低下。双肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺巨大占位，拟转移瘤可能，淋巴瘤不除外，腹膜后多枚淋巴结显示，下腔静脉内栓子形成。(图1)见两侧胸腔积液且两肺压迫性不张。盆腔CT平扫+增强：盆腔少量积液。子宫及肌层强化密度欠均匀。右侧附件区可疑结节影。PET/CT全身检查报告：双侧肾上腺高代谢灶，考虑恶性病变，累及右侧肾脏且与肝右后叶分界不清；盆腔内双侧输尿管区两软组织灶，代谢增高，考虑转移；右侧肱骨头及肱骨上端骨髓腔内高代谢灶，考虑转移可能；右侧附件及子宫高代谢灶，恶性病变可能；双侧肺尖索条，胸水；胆囊炎。双侧肾上腺穿刺活检：符合NK/T细胞性非霍奇金淋巴瘤。免疫组化及特殊染色：CD3 + UCHL-1 +/- Granzyme B + TIA-1+ CD30 - L26 - CD79 - CD5 -/+ CD10 -。

目前诊断是什么？

1.双侧肾上腺非霍奇金淋巴瘤，NK/T细胞型；

2.胆石症，胆囊炎。

讨论

原发性肾上腺淋巴瘤非常罕见，双侧肾上腺累及，常见的临床表现为发热，体重下降，腰痛，有或无肾上腺功能不足，经超声、CT或核磁的检查
而发现肾上腺占位，通过手术才能得到确诊。病理类型弥漫性大B细胞较多，但偶见NK 细胞[1]。NK/T细胞淋巴瘤是1997年WHO对恶性淋巴瘤分类中正式提出命名的淋巴瘤类型，恶性程度极高，具有很强的侵袭性，平均生存期为半年。该病常见于亚洲东方人，男性多于女性，主要累及鼻腔，其次是腭部、口咽、鼻咽等面中线部位，表现为
鼻区的肿胀、红斑、难愈性溃疡、广泛性坏死，即以往所称的致死性中线肉芽肿。此外，它亦可发生在皮肤、肺、脾、软组织、消化道、睾丸及中枢神经系统等鼻外器官。其组织学特点为瘤细胞具有多形性，以大/中多形性细胞为主，仅少数病例瘤细胞为
单一形态，其次可见不同程度的凝固性坏死，部分病例呈血管
中心性浸润。免疫组化显示，瘤细胞既表达NK细胞特异性抗原，如CD56，又表达T细胞分化抗原，如CD45RO或胞浆型CD3，以及表达细胞毒颗粒相关蛋白TIA-1或粒酶B，因此称为NK/T细胞淋巴瘤。研究发现，鼻部的NK/T细胞淋巴瘤EBER的阳性率达73.3%，而非鼻部者阳性率仅有9.1%，说明EB病毒感染具有部位依赖性。据统计，NK/T细胞淋巴瘤约有1/3以皮损为初发症状，且易累及皮肤多处部位。但本例患者不明显皮损症状。

原发性肾上腺淋巴瘤的病因、发病、遗传学及分子生物学等方面的研究从未中断，Ohsawa等[2]用聚合酶链反应法(PCR)及原位杂交法)(FISH)在20例肾上腺淋巴瘤组织内检测到EB病毒基因。Sasagawa等[3]报道3例在原发性肾
上腺淋巴瘤中检测到染色体8q24及14q32的异常。

肾上腺是肿瘤转移的常见部位，仅次于肺、肝、骨，居第四位，而恶性淋巴瘤约有25%侵及肾上腺，转移瘤以双侧多见。肿瘤浸润一般不会导致肾上腺内分泌功能的变化，仅在皮质破坏超过90%时可能出现皮质功能减退的表现。但对于双侧肾上腺占位的患者，都需进行内分泌功能的检测，首先排除功能性肿瘤的可能，其后应根据病史及临床表现，结合影像学检查作出判断。恶性占位往往体积较大，直径常>4cm，形态欠规则，内部密度不均匀，局部有侵袭征象。在诊断有困难时，还采用经皮细针穿刺活检以获直接证据。该例患者行肾上腺包块活检，而且其具有较典型的恶性淋巴瘤的症状和体征，肾上腺CT显示肿瘤体积较大，内部密度均匀，实验室检查虽提示UFC稍高，但患者无皮质醇增多症的临床表现，考虑与激素补充有关。最后结合病理活检及免疫组化结果，考虑双侧肾上腺占位为NK/T细胞淋巴瘤浸袭所致的可能性最大。本例患者全身状况急剧恶化，在明确诊断后无法立即化疗，对症支持治疗两周后，因肺部感染严重伴重度肝损死亡。

此外，对于双侧肾上腺占位的患者，应将转移性或者恶性原发性肿瘤作为重要的怀疑诊断，在排除其它病因的同时，尽快搜集原发疾病证据，为挽救患者生命争取宝贵的治疗时间。

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