一例年轻女性多发脑血管狭窄的介入治疗案例

新***刚

患者 性别：女年龄：41岁
主  诉：双眼视物模糊进行性加重1周
现病史：1周前患者无明显诱因出现双眼视物模糊并视力下降，症状逐渐加重。1天前患者到当地县人民医院行头颅MRI检查显示右侧枕叶脑梗塞，现为进一步治疗来我院就诊。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。
既往史：发现高血压病史4年，平时服用尼福达、倍他乐克、消心痛，平时血压控制可。否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无***史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史：20岁结婚，配偶健在。子女健在育有1子1女均体健。
月经史：初潮16岁，2/3-4月，2013.03.04。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；
家族史：父亲已故，生前有心脏病病史。母亲脑出血偏瘫。否认家族性遗传病史。
专 科 检 查 ：神志清，精神可，瞳孔等大等圆，直径 左侧3mm，右侧3mm，粗测双眼视力差，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。面部痛觉障碍无；双侧额纹对称，眼裂等大，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，鼓腮不漏气。悬雍垂位置居中，软腭上抬有力，咽反射存在，无饮水呛咳、吞咽困难及声音嘶哑。颈软无抵抗。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
辅 助 检 查:MRI(当地县人民医院2013.03.04)：右侧枕叶脑梗塞
鉴别诊断：
1、大脑前动脉狭窄：可出现对侧肢体瘫痪，下肢重于上肢，感觉障碍，中枢性面瘫较轻。旁中央小叶受累有尿失禁，并有精神症状。深支受累出现对侧偏瘫，上肢近端为主，伴有中枢性面舌瘫。主侧半球受累可有运动性失语。  
2、椎基底动脉狭窄：可导致广泛的临床症状，如基底动脉狭窄可出现共济失调、眩晕、视力障碍，伴有构音障碍等。同样的症状可以出现在一侧椎动脉远端狭窄，而另一侧椎动脉闭塞的情况。
3、大脑后动脉缺血：影响枕叶和颞叶内侧面供血，可以出现很多症状，包括偏盲、视觉障碍、偏身感觉障碍和记忆障碍。
初步诊断：右侧枕叶脑梗塞
诊疗计划：1、给予抗血小板、改善循环及营养神经等治疗；2、给予完善血常规、肝肾功能、血脂、凝血、病毒及心电图等检查；3、完善脑血管评价；
病人的影像资料没有保存，下边是患者的造影资料与大家分享一下。

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主动脉弓迂曲是高血压血管硬化的一个表现。

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右侧大脑中动脉M1段可见中重度狭窄。

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侧位时大脑中动脉不容易看。

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右侧大脑中动脉局部放大的图像，狭窄看的很清晰，偏心性狭窄动脉硬化可能性较大。

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这个角度我还真不清楚是看什么的，是观察颈内动脉交通段的吗？

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左侧椎动脉正位，基底动脉下端似乎有问题。

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侧位显示比较清楚，一个大于70%以上的狭窄，如果有后循环缺血的症状那么介入治疗的证据就更充分了。

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放大的图像看，在椎动脉汇合处也存在明显的狭窄。

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这个侧位也很清楚。

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左侧颈内动脉正位未见明显的异常。

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右椎动脉劣势。

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侧位显示右椎及右侧基底动脉多发血管狭窄。

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这个比较清楚应该就是传说中的开窗吧。

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从右椎致基底动脉可见长阶段串珠养改变，明显的狭窄及血管硬化。
资料不是太全，从现有的资料来看
1、责任病灶及责任血管在哪？
2、右侧大脑中和基底动脉都存在严重的狭窄，那个需要处理？
3、是否需要介入干预，大脑中和基地动脉你会选哪种支架？
4、手术的难度风险，最可能出现的并发症是什么？

新***刚

患者右侧颈内动脉3D：
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新***刚

入院后完善相关检查，患者血清总胆固醇5.86mmol/L；甘油三酯1.75mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.10mmol/L；同型半胱氨酸30.4μmol/L；
头颅CT:1.右侧椎动脉V5段混合斑，管腔重度狭窄；2.基底动脉局限性狭窄；3.双侧颈内动脉虹吸部混合斑，管腔轻中度狭窄；4.右侧大脑中动脉M1段狭窄，分支减少；5.右侧大脑后动脉P1段局限性狭窄；6.颈椎退变；7.右侧枕叶及颞枕交界区脑梗塞；8.左侧基底节腔梗
患者存在血脂及同型半胱氨酸等指标较高等血管硬化的危险因素，CTA及平扫显示脑梗塞多发脑血管狭窄。
右侧枕叶及颞枕交界区脑梗塞，考虑责任血管为右侧大脑中动脉可能性大，不排除右侧大脑后动脉有问题。
患者双眼视力下降我不知道是什么原因，是否于右侧枕叶及颞枕交接区梗塞有关。
患者双眼视力下降为亚急性起病，如果半球缺血的话患者是否为一侧视力下降明显，突发双侧大脑半球梗塞的可能性较小。
如果双侧大脑半球病变患者可出现双侧的锥体束征，患者肌力也会有改变。
病人早就出院了，病例资料不是太完善。当时也没有对视神经细致的查体。如果视交叉、视束或视皮质损害都会有视野缺损等表现。
神经外科医生疏于查体真是对诊断极为不利。现在很难说明白患者视力障碍是哪种类型，与血管狭窄是否有关系。

新***刚

学习的时候没有时间整理资料，天天机械的上台，现在分析一下过去的病例，
考虑一下如果我是主管医师我会怎样处理。
病人经过科室讨论认为责任病灶为基底动脉下端严重的狭窄给予支架治疗。
手术记录如下：
患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局麻右股动脉入路，穿刺植入动脉鞘，导管选择行造影，全麻满意后，患者取仰卧位常规消毒铺巾，穿刺置入6F动脉鞘，泥鳅导丝配合下引入5FMPD指引导管，导管头端置于左侧椎动脉V2段，在路途指引下将微导丝（SynchroTM-14 0.014in×300cm）放置在左侧小脑上动脉近端，通过微导丝引入球囊(GatewayTM 2.5mm×9mm)，给予5atm压力扩张后显示基底动脉狭窄段明显改善，在透视下放入支架系统（WingspanTM StentSystem 3.5mm×9mm）造影显示基底动脉狭窄段明显改善，支架内正向血流通畅，支架远端血管形态正常。手术过程顺利，术中患者生命体征平稳；术毕外撤系统，穿刺处Starclose闭合止血、包扎；全麻苏醒后安返病房；术中静脉给予肝素5000U全身肝素化。术后嘱患者右下肢制动，12小时，穿刺处沙袋压迫8h，24h后可下床活动，并多饮水；注意观察穿刺处有无皮下血肿、瘀斑，足背动脉搏动情况。
基底动脉狭窄防止了支架，我不知道为什么会选Wingspan，Wingspan是美国FDA唯一批准的应用于颅内血管狭窄的支架吗？
基底动脉狭窄你会选什么支架，请各位老师说一下每种支架的特点。