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首次病程记录 2012.09.06 09：30 患者 000, 女, 56岁 病例特点： 1.主诉:全身关节头痛4+年，咯血30分钟。 2.既往史：既往有“贫血及血糖升高”病史。 3．现病史：患者于4年前开始不明原因出现全身关节疼痛，以四肢末端关节为主，伴清晨关节僵硬，在院外诊断为“类风湿性关节炎”在院外口服“雷公藤多肽及强的松”等治疗，经治疗后有所缓解，但患者仍感关节疼痛、疼痛难以忍受，故长期肌注及口服“***”治疗症状得以控制。入院前30分钟患者突然出现咯血，为血块，约200ml，无昏迷，无腹痛，无呼吸困难及胸痛等。为求进一步治疗，故来我院。门诊以"上消化道出血，类风湿性关节炎"收住入院。近期患者精神较差，大、小便未解。 4.入院查体：T：37.8℃、P：130次/分、R：20次/分 ,BP：95/50mmHg。发育正常，营养差，急性病容，轮椅推入病房，神志清楚，精神差，自动**，呼吸平稳，体检合作。皮肤弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑浮肿，眼眶无凹陷。两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，双侧扁桃体无肿大，咽部充血，无脓性分泌物，伸舌居中。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，节律规则，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许干鸣。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。**检查未见明确异常，病理征未引出。专科检查：四肢大关节及末端关节畸形、肿胀，活动受限，全身骨骼及关节压痛，皮温升高，可触及多个皮下结节。 4.辅助检查： 血常规：血红蛋白74g/L，红细胞3.01×1012/L，白细胞16.8×109/L，中性粒细胞百分比86.0%，淋巴细胞百分比7.3%，PLT：322×109/L，HCT:25.1%。随机血糖：14.0mmol/l。心电图：窦性心律，T波异常。 初步诊断： 1：急性上消化道出血 2：类风湿性关节炎 3：中度贫血 4：2型糖尿病 2012.09.08 09:00 今日患者感关节疼痛有所缓解、未再咯血，诉右侧腰部胀痛，活动后加重，诉小便略微呈红色，查体：右肾区叩痛，双下肢浮肿，余查体同前。血常规： 血红蛋白66g/L，红细胞2.81×1012/L，白细胞7.3×109/L，中性粒细胞百分比82.8%，淋巴细胞百分比13.5%，PLT：250×109/L。 2012-9-10 09:00 患者昨日查：肾功、电解质血脂，两对半未见明确异常。肝功：ALT：5u/l，AST： 16u/l，GGT：48 u/l，TP：51g/l，ALB：29 g/l， GLB：22mmol/l。.尿常规：未见明确异常。 这样的病人我们该如何诊断、检查、治疗？ | 
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发表于 2013-5-8 13:05
发表于 2013-5-8 15:40
