《伤寒论》“既病防变”管窥

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           《伤寒论》“既病防变”管窥
                                                                   罗治雄
       经云:“圣人不治己病，治未病。”是故大医治病，当既病防变，
治之于早，则医家事半功倍，病家早脱所苦。《伤寒论》在辨证
论洽的基础_匕熔原则性与灵活性千一炉，辨证用药精撤处，令人
叹止。其于辨证论治中，每每透出“既病防变，之意，兹以太阳表
剂中葛根汤证为例，略事管窥。
     《伤寒论》第14条:“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂
枝加葛根汤主之。，第31条:“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，
葛根汤主之。”伤寒六经，太阳为诸经藩篱。风寒之邪侵袭人体，
太阳首当其冲，若邪盛或邪不解，则可顺传阳明。上二条病机，
即风寒之邪侵入太阳，经输不利，筋脉失养，且因太阳邪盛，有
溢于阳明之经的趋象。程郊倩说:“项背强几几者，太阳之脉满，
而连及阳明之经也。”
       何以知之了已经脉言，《灵枢·经脉篇》云:“胃足阳明之脉
……旁纳太阳之脉”，“足阳明之别，……上络头顶，……下络喉
嗌”，可见二经相联络，皆布行于颈项、喉嗌，且太阳行后主背，
阳明行前主胸，今二经有邪，见项背强几几。几几者，颈项俱
病，俯仰不能自如，非太阳病之但颈项强直也，正如《医宗金鉴》
所云:“太阳之强，不过颈项强，此痉之强，则不能俯仰，项连
胸背而俱强”，“不能俯仰”四字，最能透其中消息，学者当细心
琢磨。
       于是洽法除解表外，而有葛根之用。葛根乃阳明经之药也，
此入太阳剂中何?正为顾及阳明而防之于早耳！葛根性平，味甘、
辛，甘平能益阴生津，.辛能升阳发表，此处用之，固能发表而祛
太阳之邪，升清以濡润经脉，然亦虑及邪入阳明，多欲热化，故
以此益阴生津之品，达于阳明，实可扶胃阴以防邪热，截太阳之
邪以防变也。故徐灵胎日:鲜葛根，本草治身大热。大热乃阳明之
证也，以太阳将人阳明之经，故加此药。”此仲景明规律预料发展，
早准备用药御变之深意也。又第十四条方后语云:“不须吸粥”，
盖恐吸粥助开，津伤而经脉愈失其养，此又异于桂枝汤证处，是
故治固勿过不及，即服药之法，亦不可忽视，以防伤正而致变矣。
而第31条不用麻黄汤加葛根，亦防过汗伤阴而致变也。

            进而论之，邪初在阳明经不解，可郁而渐次化热，若表不解
而热不泄，则成表实内热之证。其轻者如桂枝二越婶一汤证:太
阳病而见热多寒少，烦踢等，即已露阳明经热之端倪，故张隐庵
日:“此表阳从肌人里，故桂枝二以解肌，越脾一以发越表阳之内
陷。”越脾中用石膏，即为阳明设防，此意尤显于大青龙汤证中。
       更进一层，表郁内热轻证不解，阳明经热益盛，内迫阳明之
腑，斯时两经热盛，故除太阳证外，阳明呕、利等证遂作。第 32
条:“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。，第33条:“太
阳与阳明合病者，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”此之谓
也。太阳之邪不得外解，内迫阳明，若上逆于胃则呕;若下走大
肠，使其传导失职，水谷不别则下利;如尤在径所云:“两阳合病，
邪气盛大，不特充斥于上，抑且浸淫于里，故日必自下利。其不
下利者，则必上逆而呕。晰而言之，合病下利者，里气得热而下
行也，不下利但呕者，里气得热而上行也。”柯琴更明确指出:“下
利即胃实之始，《内经》所谓‘暴注下迫，皆属于热，也。”然此证
当干葛根黄琴黄连汤证相别:彼为邪热未传阳明之经，已先人阳明
之腑，表不显而以里证为主，已成太阳变证，治当全以治里为主;
此则邪热虽已盛于阳明之经，然病因表而致，且条文只各举下利，
呕逆一证，故病仍重在表，治则只以解表为主，使表和里自愈，
即经云“从外之内者，治其外”之意，故方用太阳表剂葛根扬。方
以麻、桂发汗解表，令热从表泄;而葛根仍为阳明设，此处取其
轻清升发，升津液而止利，且清阳明经热，以防阳明腑燥。呕逆
者，复加半夏降逆止呕，，此于太阳发越之，于阳明堵截之，邪必
外解而不复内陷，病必向愈而何变之有?此从表陷里者仍当由里
出表，如逆水挽舟之意，或问，病既偏于表，治亦解表为主，其
方何不日桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名耶?考其意，无非
重在阳明耳里以呕、利已属阳明，示医者必当留意也，此证可作
“既病妨变”之佐证。
       再参之于大青龙汤之用石膏治烦，可知《伤寒论》用太阳表
剂有相承相联之用心，“既病防变，之脉络清晰：若邪盛于太阳，
可溢于阳明之经而项背强几几，即加葛根以防变并升清濡润;若邪
仍不解，则可邪实太阳之经而热郁阳明之经，其轻者即可酌加石
膏以防变，若邪再不解，阳明经热益盛，斯时或内迫阳明之腑而
下利，或热扰神乱而烦躁，下利者仍用葛根截之肪变而兼止利，
烦躁者急用石膏救之防变而兼清热透邪。总之，或明规律用药御
变，或察细微防微杜渐。病可渐次而进，治则层层设防，因证施
治不可含混，服药之法亦须重视，则“既病防变”之言虽未明示，
而其意昭然不晦矣!又葛根治利，石膏治烦，均系于太阳病巾见
一、二阳明之证，即及早预防，可知仲景立法，每在极微处设防，
恐人于微处易忽也，医者临证当据脉明察丝毫，审病机见微知著，
早治疗防微杜渐，斯能防患于未然。
       由上可窥《伤寒论》“既病防变”思想之一斑，其博大精深实当
深研也。


注：摘自《南方医话》