年轻人，心梗后重症心衰

x****n

分享一份旧病例
性别：男性、年龄：48岁、体重：70Kg、民族：汉族、职业：农民。
主诉：进行性劳力性呼吸困难3年，加重3天
病史：
现病史——自3年前开始干体力活自觉呼吸困难，逐渐加重，至快走平路和慢爬楼梯也有呼吸困难，运动耐量明显下降。近3天不活动时也出现胸闷呼吸困难，夜间不能平卧，遂来诊。陈旧性心肌梗塞，病史11年，未行PCI和病因检查。
既往史——高尿酸血症病史2年。否认高血压、糖尿病史。
个人史——吸烟每日20支
家族史——无特殊。
体格检查：血压120/80mmHg；脉率88次/分，心律130次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，无杂音；两肺底可闻及水泡音，无口唇发绀，无颈静脉怒张，无肝大，无下肢水肿。
辅助检查：心肌酶、肌钙蛋白、D二聚体均正常。血离子、肾功能、血糖正常。血常规白细胞、红细胞、血小板数均正常，中性分类略高。
初步诊断：冠心病；陈旧性广泛前壁心肌梗塞；心律失常，快速性心房纤颤，左前分支传导阻滞；慢性心功能不全急性加重，心功能4级，分级D级。
处理措施：
（1）治疗：强心（未用）；利尿（**静注和口服、螺内酯口服）；扩血管（硝酸甘油静脉泵入）；β受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔）；ARB、ACEI（未用）；拜阿司匹林、辛伐他汀、果糖等。
（2）进一步检查：心脏彩超。
（3）其他：吸氧、半卧位、戒烟、计24小时出入量：首日入1600ml，出4200ml。

x****n

心电图和胸片、

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快速房颤

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肺水肿

x****n

该患者用药3天后症状缓解，夜间可以平卧。
想跟大家探讨一下，对于这种心梗后慢性心衰，缓解期社区应该做什么；加重期应该做什么？洋地黄为什么不适合用？ACEI和ARB应该怎么用？

x****n

因为我们这个镇医院在城乡结合部，低收入阶层聚集，很多急重难的病人都会来，慢性心衰加重来诊的很平常，有的干脆就等快冒沫了，急性左心衰了再来就诊。高心病、心梗后、扩心病的左心衰；COPD肺动脉高压、右心衰；或各种原因引起的全心衰。在下级医院规范治疗心衰挺重要的。我们的体会是心梗轻易不用洋地黄，ACEI和ARB在血压安全的情况下要应用。肺心病心衰利尿剂慎用，或小剂量应用，强心药慎用，β受体阻滞剂慎用。

秋*

看过帖子表示惊叹，一个镇医院能达这水平相当不错了。学习中。

冷*

临床治疗方面知识太欠缺，学习了。

y****0

因为我们这个镇医院在城乡结合部，低收入阶层聚集，很多急重难的病人都会来，慢性心衰加重来诊的很平常，有的干脆就等快冒沫了，急性左心衰了再来就诊。高心病、心梗后、扩心病的左心衰；COPD肺动脉高压、右心衰；或各种原因引起的全心衰。在下级医院规范治疗心衰挺重要的。我们的体会是心梗轻易不用洋地黄，ACEI和ARB在血压安全的情况下要应用。肺心病心衰利尿剂慎用，或小剂量应用，强心药慎用，β受体阻滞剂慎用。
xzp_dragon 发表于 2013-4-8 19:59

                               
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能否请xzp_dragon老师给大家讲解一下，心梗轻易不用洋地黄，ACEI和ARB在血压安全的情况下要应用。肺心病心衰利尿剂慎用，或小剂量应用，强心药慎用，β受体阻滞剂慎用的原因？

x****n

回复 7# yjb5200120


    称“老师”不敢当，来这里是共同学习的。自从离开专科，到这个医院来，发现很多普内科知识都是零散的，要系统学习已经没有条件。一直希望有我们爱爱医社区***这样来自基层的老师们，大家互相交流和学习，说给别人听的不一定都对，回头自己查资料纠正错误观念。这样的学习在基层医院高年资大夫来说很难得，因为下级大夫要么不知道，知道的也不愿意说。希望咱们***里医院条件好的大夫有时间多给予指导和帮助，因为专科***的大夫们对我们这些病例不会感兴趣。只有我们自己帮自己了。

x****n

https://bbs.iiyi.com/thread-2051628-1.html本***内有这样的好贴，把急性心梗时使用洋地黄的注意事项归纳的很好。该病例是陈旧性心梗，而且是广泛前壁，这样的大面积的坏死心肌同样不会响应洋地黄的加强心肌收缩力作用，如果不是紧急特殊的需要，应用洋地黄的结果不但不能加强心脏搏血，改善血流动力学，反而加重原已存在的反常运动，增加形成室壁瘤破裂的风险，还是不用为好。如果是小梗塞则另当别论。

x****n

yjb5200120版主督促我复习了心衰的病理生理《病理生理学——本科教材第七版》，复习了心衰的指南。
心衰的传统认识停留在心肌收缩力、心脏前后负荷构成的血流动力学损害水平，于是就有了强心、利尿、扩血管的治则。而目前对心衰发病机制的认识，则强调了神经内分泌调节水平变化，我能理解的水平就是：交感系统兴奋，RAAS系统激活和心肌重构（更复杂的分子机制根本记不住），对应的治疗就是β受体阻滞剂、ACEI、ARB、螺内酯等。
就是说ACEI和ARB是在神经体液调节水平上治疗心衰的，不是用于控制血压的，因而只要没有严重的低血压，小剂量应用短效ACEI应该作为心衰治疗的基础手段，只是需要注意高钾、肾动脉狭窄、严重肾功能损害不要用。ARB类的循证医学证据欠缺一些，但仍可以选择。去年的ECS指南强调了扩大应用醛固酮拮抗剂，这给基层医生治疗心衰增加了一个有效手段。
而β受体阻滞剂则是对抗肾上腺能系统激活，逆转心肌重构，发挥“长期生物学效应”，延长心衰患者生存期。

y****0

回复 9# xzp_dragon
感谢您给大家找出答案，供爱友们学习。我**过来供大家学习。急性心肌梗死时禁用洋地黄的原因
关于急性心脏心肌梗死时洋地黄应用问题是有争论的，曾有教科书明确提出急性心肌梗死早期禁用洋地黄。其理由是，AMI时应用洋地黄有人观察到有下列情况；1静脉注射***后，AMI者不出现明显血液动力学变化；2由于梗死区的心肌用洋地黄后不能增加收缩力，非梗死区的心肌收缩力增强，这样，加重心肌的反向运动，致使徒劳无益；3由于AMI早期血中儿茶酚胺增多，非梗死区心肌收缩已有所增强，洋地黄难以再改善其功能；4AMI者用洋地黄后CPK增高，病死率增加，这与AMI时洋地黄易导致室性心律失常有关。
但是，目前普遍认为，洋地黄在AMI有下列情况时仍有重要作用，主张可以并且应该使用：1AMI伴有肺水肿者；2AMI伴房颤心律快者；3原有心功能不全一直在用洋地黄治疗者；4有明显心功能不全、室性心律失常，用其他药物疗效差并使心功能不全加重者；5原有心脏明显肥厚和扩大者，AMI后有心功能不全者；6AMI并发室上性快速心律失常且有肺充血者。
总之，目前较一致看法是，在AMI时洋地黄的应用应当小心，谨慎，但如掌握好适应证与禁忌证，该用的就用，仍可收到其他措施难以达到的效果。Lown等曾经指出，过去对急性心肌梗死患者应用洋地黄的危险性强调过火了

s****e

这患者以左心衰为主，心脏左下扩大；
假如是我接诊：首两天西地兰静推（除强心外，可以控制心室率），之后***口服，β受体阻滞剂暂不用