上腹闷痛伴头晕、乏力3月，加重5天

o****7

患者李xx，男性，79岁，因“上腹闷痛伴头晕、乏力3月，加重5天”入院。

       病例特点：

1、老年男性，急性病程。

2、患者3月前无明显诱因出现腹部闷痛，以脐周为主无周期性节律性，呈阵发性，与进食、饥饿无明显关系，饥饿感强烈，自诉有排黑便，面色进行性苍白，自感四肢乏力，伴头晕，偶呈天旋地转样，伴头痛，程度轻，偶感心慌，无恶心呕吐，无咳血，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无气促，无血尿，曾在我院门诊就诊，血常规示HGB：63g/L，5天前自感四肢乏力及头晕加重，疲惫感，今为进一步诊治入住我科。患者自起病以来，一般情况良好，胃纳正常，睡眠正常，小便无明显改变，体重未见明显减轻。

3、既往有高血压病史，最高血压达160/90mmHg，一直规律服用“拜新同”血压控制理想，10多年因“胃穿孔”行“胃大切术”，2年前于我院行“右侧人工全髋关节置换术”，否认糖尿病、冠心病、脑梗塞病史，无药物及食物过敏史。

4、查体：T 36.3℃ ，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/ 65 mmHg，神情，查体合作。体型稍胖，中度贫血貌，眼睑结膜苍白，口唇稍苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，腹壁中线见一陈旧性手术疤痕，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征、奥本海姆阴性。

5、 辅查：门诊血常规示：RBC:3.06*10`12
HGB:63G/L。

   一、诊断及诊断依据；

   二、进一步检查；

   三、初步处理；

欢迎大家讨论，鲜花奉上。

秋*

残胃癌，查胃镜，CT，AFP，CEA

冷*

腹痛、黑便、头晕等症状，贫血貌，血象。三项俱全，消化道出血诊断无疑问，再根据无上消化道症状，无里急后重等，加上脐周疼痛。可进一步缩至小肠出血，问题是小肠出血的原因是什么?
从现有的条件很难分析，只能检查确诊。尚需要进一步问诊的内容包括黑便及腹痛是否为持续性?三月来有没有被认为感冒了的反复发热。
就目前的情况，主要考虑:小肠溃疡、小肠肿瘤。结核、钩虫病因没有相应的发热中毒症状暂不考虑，克罗恩病因病变表现过于局限也不考虑。
根本的检查需消化道钡餐检查。必要时小肠镜或胶囊镜。

o****7

回复 2# 秋土


    谢谢秋土兄弟的关注，发病例讨论的目的就是想通过大家的讨论、分析，找出其中的疑点，看到、学习到自己当时没注意到、知识范围涉及不到的东西，一起学习、一起进步。再次谢谢关注！

s***子

腹痛，黑便，血色素低，明显消化道出血，胃CA不排。

x****n

诊断：
上消化道出血
十二指肠溃疡？
残胃癌？
重度贫血
胃穿孔胃大部切除术后
高血压病2级

依据：高龄老年男性，亚急性病程，手术史
腹痛——闷痛、脐周、无周期性节律性、呈阵发性、与进食、饥饿无关、易饥饿。
黑便
贫血
头晕、眩晕
无消瘦
无心肺异常
无神经系统异常

x****n

进一步检查：腹部超声、胃镜、血清铁等化验、胸片（CT）。
初步治疗：止血、抑酸、补铁/B12、降压药？输血？

s****e

胃大切术 大部分选用毕氏Ⅱ式，导致铁，B12吸收障碍，导致营养性贫血，但一般是慢性的。

残胃癌，可有腹胀痛，但大部分合并全身消瘦，胃纳差等，从患者症状看不太像

残胃炎（溃疡）：根据症状有点像
当然完善胃镜等一系列检查才能明确，从血常规看，Hb下降与红细胞数好像不相符，不知道HCT是多少。

想**拟

1、该病例特点：
老年男性患者，上腹闷痛，黑便，面色进行性苍白，自感四肢乏力，伴头晕，血常规提示有贫血。胃大部分切除术后吸收障碍导致贫血加重。
十年前胃穿孔行胃大部分切除术，可以判断患者既往有溃疡病史。该患者贫血貌，面色进行性苍白考虑消化道肿瘤——残胃癌，肠道肿瘤都有可能，楼主始终未交待患者的大便性状，有无压痕？是否有腹泻与便秘交替存在？有无呕血？
2、初步考虑：1、残胃癌  2、肠道肿瘤？
3、进一步检查：胃镜（不能耐受可以选择钡餐）肠镜、胸片、大便常规+OB试验、肝功能、血沉、肿瘤四项等。

绿**涯

病例特点：
1,无明显诱因出现腹部闷痛3个月，以脐周为主无周期性节律性，呈阵发性，排黑便，面色进行性苍白，乏力，头晕，头痛。胃纳正常，体重未见明显减轻。
2，10多年因“胃穿孔”行“胃大切术”。
3，查体贫血表现。全腹无压痛、反跳痛。
考虑：病人主要为黑便表现，及贫血表现，考虑上消化道出血。黑便主要见于回肠以上部位的上消化道，那么考虑出血部位可以是胃，可以是空肠（回肠可能性小，不完全排除），这两个部位都有嫌疑。胃大部切除术后容易出现残胃炎症、溃疡、癌变、可继发出血，以及缺铁性及巨幼细胞性贫血，此病人的贫血明显是失血性贫血，而病人无明显的规律性上腹痛，炎症和溃疡可能性小，癌变可以符合。其次需排除肝硬化门脉高压导致的食道静脉曲张，但病人饮食和体重无问题可以排除。病人的腹痛部位为以脐周为主，更支持肠道病变。小肠出血病变可见于肠道的肿瘤、溃疡、血管畸形、Meckel憩室、寄生虫感染等，而病人饮食及体重正常，恶性肿瘤可能性小，但病程只有三个月还不能排除，恶性肿瘤的话主要考虑残胃癌的肠道转移。等待结果。
进一步检查：核素扫描和血管造影、胶囊内镜、血清铁、大便查虫卵等检查。
处理：血红蛋白低至6.3，明显的贫血症状，对症治疗就是输血+营养支持，一边治疗以便进一步明确诊断。

o****7

非常感谢各位朋友的热心分析！这几天由于网络原因未能和大家共同探讨，望见谅！鲜花周末送上！

t****o

一、诊断及诊断依据:腹痛、贫血原因待查：1.消化性溃疡？2.痔疮？3.消化道肿瘤？
   二、进一步检查：1.胃镜2.心电图3.肿瘤标志物4.**指诊
   三、初步处理：上腹痛首先要排除心脏的问题，排除后若是溃疡病，按抑酸护胃，补充血容量处理因为已经达到输血指征，若是消化道肿瘤，就应该及早切除。

o****7

最后胃镜下诊断还是个：残胃炎。
最后诊断 ： 1、残胃炎2、缺铁性贫血；；3、高血压病 （1级 极高危组）；4、胃大切术后；5、右侧人工全髋关节置换术后
    关于黑便的问题，我解释一下为什么只描述“有黑便”，因老人家眼睛不好，具体几次，持续性还是偶发性的，他答不出来，也就他女儿发现1次才要求他住院的。如果我只描述黑便1次的话，不能导出3个月来面色进行性苍白的原因了。
    在此，再次谢谢大家，让我复习的过程中又学到了新知识。