胺碘酮的使用疑虑

w****u

我是一名社区服务中心的医师，在2011年学习了人民卫生出版社出版的《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》，均为(化学药品和生物制品)2009年版基层部分，发现上述医学著作和其他部分医学著作可能存在胺碘酮使用不合理的情况，考虑到上述医学著作基层医师都作为工具书使用，如按此方法应用我认为则可能出现不良事件的发生，而不合理用药医生必须负担相应法律责任并予经济赔偿，所以想请专家给予明示。

以前听讲座的时候得知胺碘酮150mg+5%葡萄糖液250ml，在20分钟内静脉滴注(滴入时间不得短于10分钟)，如高龄病人应用，会发生急性左心衰竭，普通病人也耐受不了；20分钟内静脉滴注250ml液体，输液需用粗针头并加压。而以下著作是否应该修正？

一：《国家基本药物处方集》第214页胺碘酮用法静脉滴注：负荷量，按体重3～5mg∕kg，一般为150mg，加入5%葡萄糖溶液250ml，在20分钟内静脉滴注(滴入时间不得短于10分钟)，然后以1～1.5mg∕min维持，6小时后减至0.5～1mg∕min，一日总量1200mg。是否应改为：负荷量，按体重3～5mg∕kg，为胺碘酮150mg，加入5%葡萄糖溶液100 ml，滴注10分钟，然后以1mg∕min维持，6小时后减至0.5mg∕min，一日总量1200mg。

二：《国家基本药物临床应用指南》第2页猝死和心肺复苏，乙胺碘呋酮：首次150mg缓慢静脉注射，然后以1～1.5mg∕min维持，6小时后减至0.5～1mg∕min，总量不超过2.2g∕24h，以后逐渐减量。是否应改为胺碘酮：首次150mg加入5%葡萄糖溶液10ml缓慢静脉注射，然后以1 mg∕min维持，6小时后减至0.5 mg∕min，总量不超过2.1g∕24h，以后逐渐减量。

三：第161页快速型室上性心律失常胺碘酮用法：通常负荷量，按体重3～5mg∕kg，一般为150mg+5%葡萄糖液250ml，在20分钟内静脉滴注(滴入时间不得短于10分钟)，然后以1～1.5mg∕min维持，6小时后减至0.5～1mg∕min，一日总量1200mg。是否应改为：通常负荷量，按体重3～5mg∕kg，一般为150mg+5%葡萄糖液100ml，静脉滴注10分钟，然后以1mg∕min维持，6小时后减至0.5～∕min，一日总量1200mg。

四：东南大学出版社出版的陆凤翔主编的《医疗机构医务人员三基训练指南内科》第141页心脏骤停和心源性猝死中胺碘酮初始剂量300mg，稀释于20～30ml生理盐水中静脉注射。是否应改为：胺碘酮初始剂量300mg，稀释于5%葡萄糖液20～30ml中静脉注射。

五：江苏科学技术出版社出版的《内科临床医嘱手册》高危室性早搏用胺碘酮50mg加入25%葡萄糖液20ml静注。应改为：高危室性早搏用胺碘酮50mg加入5%葡萄糖液20ml静注。

总之，胺碘酮静脉使用多用在心律失常、心脏骤停和心源性猝死的急诊病人，基层常用，如病人静脉使用胺碘酮后发生意外如死亡或心肺复苏失败，引发医疗**，法律裁定责任以药品说明书为第一法定依据，由法国sanofi-Aventis France公司生产杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司分装的盐酸胺碘酮注射液说明书明确注明仅用等渗葡萄糖溶液配制，不要向溶液中加入任何其他制剂；在临床对照研究中，每日平均剂量在2100mg以上，与增加低血压的危险性相关；胺碘酮150mg溶于100ml等渗葡萄糖溶液给药，需10min给药以减少低血压的发生。如医生临床用药不按药品说明书为依据，按以上医学文献使用胺碘酮是否均为不合理用药？

社区卫生服务中心内科主治医师袁大夫

王药师的回答

该文作者提出的不同文献关于胺碘酮注射液的使用方法，表述不一致的问题，很有意义。归纳起来，是三个问题：1）当工具书和药品说明书对药品使用方法表述不一致时，怎么办？2）胺碘酮注射液的溶剂选择？3）如何使用胺碘酮注射液才是合理？下面谈谈我的观点，供参考。

1、药品使用应以药品说明书注明的使用方法为基本准则。《处方管理办法》充分强调了药品说明书的重要地位，其中第十四条规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”第三十三条“药师向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。”因此，在日常医疗工作中，药品的使用方法均应以药品说明书为准。

2、胺碘酮注射液稀释溶剂按照说明书要求，只能选择等渗葡萄糖注射液。有实验报道，胺碘酮注射液用等渗生理盐水配制稳定性下降。这是因为胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物（苯环上二碘取代），一般来说碘取代物不稳定，容易发生脱碘分解反应。而氯化钠溶液中的氯离子容易随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而析出沉淀。再者，偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解，葡萄糖注射液相对于氯化钠注射液偏酸性，利于胺碘酮注射液使用过程中的稳定性。

3、合理使用胺碘酮注射液应做到个体化用药。临床用药合理性的判断标准是安全、有效、适当。由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同人群、不同心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求，且心脏以外的毒副作用较多。为了达到满意的疗效、避免不良反应，使用时需要密切观察病情、调整用量和使用方法。一些工具书或药品说明书提供的使用信息不可能十分详尽。为此，2008年中国药学会心血管分会等修订了《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》，其中包括胺碘酮的适应证、用药方法、药物副作用和患者随访建议等。只要临床大夫在使用胺碘酮时，根据药品说明书，参照《指南》，结合患者实际情况，施行个体化用药，才能做到合理用药。

譬如，早期心律失常反复发作的患者，常常需要静脉给予负荷量，且给药速度要快，推荐胺碘酮的静脉负荷量是150mg、注射10 min，此时使用溶媒250ml显然不合适。然后维持剂量为1 mg/min、滴注6 h，再减量至0.5 mg/min，此时使用溶媒100ml也不合适。另外，胺碘酮蛋白结合率高，表观分布容积约为60L/Kg，有效血药浓度个体差异很大，静脉给予维持量时，最好将胺碘酮溶于5%葡萄糖注射液中，用容量输液泵给药。初始负荷量给药浓度较高时（>2 mg/ml），应中心静脉给药，否则会引起外周血管炎。

使用胺碘酮注射液时，应注意观察疗效和可能出现的不良反应，并做好详细的使用记录，内容包括单次静脉剂量、当日总剂量、累计剂量(从使用胺碘酮第1天开始累加的剂量)、血压、心律、心电图的重要指标(PR、QRS、QT、QTc 间期等)以及一些重要的病情和实验室检查资料。定期进行肝功能、T3/T4/TSH和胸片等检查。根据患者病情和不良反应，随时调整给药方案。

k****9

学习了，谢谢楼主的分享，再接再厉

r****l

很好的资料，谢谢楼主分享

z****4

很好的帖子，学习了

s***l

很好，谢谢，不过抗心律失常往往有致心律失常作用，有时停了一段时间心律失常就好了，

程***9

楼楼...............................