双下肢浮肿10余天

s***子

患者，女，83岁
主诉：双下肢浮肿10余天
现病史：缘患者于10余天前开始出现双下肢浮肿，无胸闷，无气促，无咳嗽，在当地诊所予输液（具体不详）症状无好转。近3天夜间睡眠欠佳有气促，昨晚开始双下肢浮肿加重，右足背出现一水泡，现为进一步治疗收入我科治疗。起病以来，患者精神，睡眠，胃纳欠佳，大‘、小便正常，近期体重无明显减轻。
既往有脑梗塞病史，平素双下肢活动欠灵活，有左股骨骨折史，曾行手术治疗。
查体：BP140/90mmHg 颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音，心律126次/分，律不齐，心音强弱不一，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢重度浮肿，右足背有一8*10CM水泡，右小腿内侧，左足背分别有3*4CM ，2*5CM大小擦伤，右腘窝处有2*3CM 伤口已结痂，双下肢肌张力4级。
辅助检查：心电图示快速型房颤
                  BUN8.2mmol/L  CR 81.3ummol/L
                  X片示：心影增大，考虑全心功能衰竭并双侧胸腔少量积液



诊断及鉴别诊断?
诊疗计划？

s***子

治疗后第三天的图片，水肿情况较前明显好转

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杏***9

心下肾上肝中间，结合心电图示快速型房颤
                  BUN8.2mmol/L  CR 81.3ummol/L
                  X片示：心影增大，考虑全心功能衰竭并双侧胸腔少量积液，以及临床症状等等表现可以初步诊断：心衰。治疗：强心利尿，纠正房颤。


：

冷*

该病人全心衰诊断成立，问题是房颤是心衰的起因还是结果。病人平时、十天前、入院时均无心悸等症状。故考虑既往存在房颤史。
其次，房颤病人存在肺栓塞可能。但从十天前双下肢浮肿，三天前压气并双下肢浮肿明显加重这一病史过程看，不支持肺栓塞。
再次，病程程慢性经过，不考虑急诊中的心梗心衰。
故诊断考虑:房颤并心衰。
治疗:一、告病重，半卧位，吸氧。心电监护。查BNP，D二聚体，心肌酶。
        二、针对心衰，硝普钠。速尿。
        三、针对房颤，静滴氨碘酮，皮下肝素。

s****e

主要诊断：1、冠心病 房颤 心功能Ⅲ～Ⅳ级
          2、脑梗塞后遗症
诊断依据：老年患者，双下肢浮肿10余天，加重伴气促3天入院，查颈静脉怒张，双肺湿啰音，房颤律，双下肢浮肿。
鉴别诊断：
肺心病：常有肺部基础疾病如COPD、支气管哮喘、胸脊柱畸形等，长期有咳嗽、咳痰、气促，此患者无咳嗽、咳痰、气促病史暂可排除。
肾性水肿：常为肾炎等导致，水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，此患者肾功能正常，完善尿常规检查可排除。
***性水肿：常有慢性肝病，首先发生于足踝部，逐渐向上蔓延。严重时出现腹水、胸水。完善肝功能检查排除。

诊疗计划：1、完善肝功能、凝血、BNP、D二聚体、心肌酶、电解质、血糖、尿常规、心脏超声检查；
          2、半卧位、吸氧、监测生命体征、限盐限水，记尿量；
          3、强心（西地兰）、利尿（**、安体舒通等）、扩管减轻心脏负荷（硝酸甘油泵入）、营养心肌，适当上抗生素。其他治疗待辅助检查结果回报调整。

o****7

冷丁和5楼分析总结的非常好！赞一个！补充说一点，从图片上看，患者偏瘦，注意有无营养不良，留意一下血清白蛋白浓度。

冷*

再补充一点，同意楼上爱友的观点。老年人还需注意肺部感染，治疗性或预防性应用抗生素不可少。

s***子

5楼的分析总结很全面到位，在诊断上再加上一个
褥疮
鉴别诊断及诊疗计划，5楼的爱友已说得很全面了，我就不再重复了。
具体用药如下:
速尿40mg iv  bid
阿司匹林(进口)0.1qd
兰索拉唑15mg  qd
***0125mg qd
速尿20mg  bid
安体舒通20mg bid
NS100ML
头孢呋辛1.5＊1支      IV d**  bid
5%GS250ML
灯盏花素75mg   iv d**  qd
NS100ML
磷酸肌酸钠1.0  IV d** qd