病毒性肝炎

c****4

病毒性肝炎

　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
　　按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。
　　一、病原学
　　各型肝炎病毒特点

甲型肝炎病毒（HAV）

RNA病毒

只有一个血清型和1个抗原抗体系统
IgM抗体存3～6个月，有现症感染意义。
IgG抗体，存在多年，有保护力。

乙型肝炎病毒（HBV）

DNA病毒
亦称Dane颗粒

有3个抗原抗体系统。8个基因型，测定HBV表面抗原的亚型有助于流行病学调查。包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。
基因组为双股环状DNA，有4个开放读码框架，分别编码HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。

丙型肝炎病毒（HCV）

RNA病毒

有6个基因型及多种亚型。抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标。

丁型肝炎病毒（HDV）

RNA病毒

仅有一个血清型，是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒

戊型肝炎病毒（HEV）

RNA病毒

2个基因型

　　甲型肝炎病毒具有哪项特点
　　A.是脱氧核糖核酸（DNA.）病毒
　　B.黑猩猩和绒猴易感，但不能传代
　　C.甲型肝炎病毒感染后易成慢性携带者
　　D.在细胞培养中HA.V引起细胞病变
　　E.只有一个血清型和一个抗原抗体系统

　　 [答疑编号500709470101]
　　『正确答案』E

　　Dane颗粒是
　　A.丁型肝炎病毒
　　B.乙型肝炎病毒
　　C.甲型肝炎病毒
　　D.戊型肝炎病毒
　　E.丙型肝炎病毒

　　 [答疑编号500709470102]
　　『正确答案』B

　　测定乙型肝炎病毒表面抗原的亚型有助于
　　A.病原学诊断
　　B.流行病学调查
　　C.评定传染性大小
　　D.确定抗病毒治疗措施
　　E.判断预后

　　 [答疑编号500709470103]
　　『正确答案』B

　　下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是
　　A.甲型肝炎
　　B.乙型肝炎
　　C.丙型肝炎
　　D.丁型肝炎
　　E.戊型肝炎

　　 [答疑编号500709470104]
　　『正确答案』B

　　HBV 3个抗原抗体系统：
　　
　　下列乙肝病毒标记物中反应HBV有活动性**和传染性的是
　　A.表面抗原（HBsAg）
　　B.表面抗体（抗-HBs）
　　C.e抗原（HBeAg）
　　D.e抗体（抗-HBe）
　　E.核心抗体（抗-HBc）

　　 [答疑编号500709470105]
　　『正确答案』C

　　对乙肝病毒感染具有保护作用的是
　　A.抗HBE
　　B.抗HBs
　　C.DNA.聚合酶
　　D.抗核抗体
　　E.抗HBC

　　 [答疑编号500709470106]
　　『正确答案』B

　　血清中常规检查检测不到的HBV标志物是
　　A.HBsAg
　　B.HBEAg
　　C.HBCAg
　　D.抗-HBE
　　E.抗-HBC

　　 [答疑编号500709470107]
　　『正确答案』C

乙肝五项：
　　

　　二、流行病学
　　（一）传染源
　　各型肝炎传染源及传染期

各型肝炎	传染源	传染期
甲型肝炎	患者及亚临床感染者无病毒携带状态	起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病后30日。传染性最强阶段是黄疸前期。
乙型肝炎	急、慢性患者及携带者	急性患者：起病前数周，持续整个急性期。 慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。
丙型肝炎	急、慢性患者及携带者
丁型肝炎	急、慢性患者及携带者
戊型肝炎	患者	起病前9日到病后8日

　　（二）传播途径
　　各型肝炎传播途径

甲型肝炎	粪一口
乙型肝炎	母婴传播 血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体
丙型肝炎	输血及血制品
戊型肝炎	粪一口

　　甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是
　　A.潜伏期
　　B.黄疸前期
　　C.黄疸期
　　D.恢复期
　　E.慢性期

　　 [答疑编号500709470108]
　　『正确答案』B

　　近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起
　　A.甲型肝炎病毒
　　B.乙型肝炎病毒
　　C.丙型肝炎病毒
　　D.戊型肝炎病毒
　　E.丁型肝炎病毒

　　 [答疑编号500709470109]
　　『正确答案』C

　　（三）人群易感性
　　各型肝炎易感人群

甲型肝炎	普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。可获持久免疫力。
乙型肝炎	婴幼儿最危险期，高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿， HBsAg阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个**、静脉药瘾者、接触血液医务工作者。
丙型肝炎	反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感。
戊型肝炎	普遍易感，儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染。

　　三、临床表现
　　病毒性肝炎的临床分型
　　（一）急性黄疸型肝炎
　　（二）急性无黄疸型肝炎
　　（三）慢性肝炎
　　（四）重型肝炎
　　（五）淤胆型肝炎
　　潜伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。
　　（一）急性黄疸型肝炎
　　1.黄疸前期：
　　1）类似感冒: 发热、全身不适、乏力等症状。
　　2）消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。
　　3）肝功能主要ALT升高。
　　4）持续5～7天。
　　2.黄疸期：
　　1）症状好转，发热消退。
　　2）尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染，逐渐加重，2周左右达高峰。
　　3）各项肝功能明显异常。
　　4）肝、脾可轻度肿大及触叩痛。
　　5）持续2～6周。
　　3.恢复期：
　　黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。持续1～2个月。
　　（二）急性无黄疸型肝炎
　　无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，病程多在3个月内。
　　急性病毒性肝炎病程一般为2-4月。
　　儿童感染戊肝病毒后，常表现为
　　A.显性感染
　　B.潜伏性感染
　　C.隐性感染
　　D.病毒携带者
　　E.病毒清除

　　 [答疑编号500709470201]
　　『正确答案』C

　　急性病毒性肝炎病程一般为
　　A.＜2个月
　　B.2～4个月
　　C.＜5个月
　　D.＜半年
　　E.＞半年

　　 [答疑编号500709470202]
　　『正确答案』B

　　（三）慢性肝炎
　　慢性肝炎
　　● 急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。
　　● 病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不转慢性。
　　● 临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。
　　慢性肝炎分度
　　1.轻度：乏力、头晕、食欲减退、厌油、肝区不适、肝脾可有轻度肿大，肝功能1或2项指标轻度异常。
　　2.中度：症状及体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
　　3.重度：明显或持久的症状，乏力、纳差、腹胀、尿黄等，ALT和/或AST反复或持续升高，病程久者血清白蛋白减少，脾可肿大，面色发暗，尚可出现肝脏和蜘蛛痣。B超可发现门静脉和脾静脉宽度增加，有向门脉高压发展可能。如不尽早清除病毒，则可发展成肝硬化。
　　（四）重型肝炎（肝衰竭）
　　几种重型肝炎的异同点

临床表现	急性重型肝炎（急性肝衰竭）	亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）	慢性重型肝炎
同型病原肝炎病史	－	－	+
病情加重时间	起病2周内	起病15天至24周内
Ⅱ度以上肝昏迷	出现早（病初）	出现晚	出现晚
肝浊音界缩小	+	－	－
病理	大块肝细胞坏死 （大于2/3）	亚大块肝细胞坏死伴增生（小于1/2）	慢性肝炎基础上大块或亚大块肝细胞坏死
高度乏力、纳差	+	+	+
黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1 μmol／L（1mg／dl）以上	+	+	+
出血倾向	+	+	+
凝血酶原活动度低于40%	+	+	+

　　重型肝炎按新标准又分为：
　　（1）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。
　　（2）慢性肝衰竭：肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
　　（五）淤胆型肝炎：
　　淤胆型肝炎
　　● 主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（2～4个月或更长）肝内梗阻性黄疸；
　　● 黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。
　　● 临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白
　　● 生化符合梗阻性黄疸
　　
　　四、诊断
　　急性肝炎诊断标准：
　　①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；
　　②出现发热、乏力、食欲减退、恶心等症状；肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；
　　③血清ALT升高。血清胆红素>17.1μmol／L，诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。
　　急性重型肝炎诊断标准：
　　①既往无同型病原肝炎病史；
　　②起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
　　③高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol／L（1mg／dl）以上；
　　④有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向；
　　⑤凝血酶原活动度低于40%。
　　亚急性重型肝炎诊断标准：
　　以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol／L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
　　慢性重型肝炎诊断标准：
　　具备以下三点中的两点可以诊断：
　　①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；
　　②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；
　　③ 出现亚急性重型肝炎的临床表现。
　　1.女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 u／L，TBil 58μmol／L。该患者诊断应考虑为
　　A.淤胆型肝炎
　　B.急性黄疸型肝炎
　　C.急性重型肝炎
　　D.亚急性重型肝炎
　　E.急性无黄疸型肝炎

　　 [答疑编号500709470203]
　　『正确答案』B

　　2.男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤（+），化验：ALT 176 U／L，TBIL 432 μmol／L，PT 38秒（对照13秒），该患者应诊断为
　　A.病毒性肝炎乙型 亚急性重型
　　B.病毒性肝炎乙型 慢性重度
　　C.病毒性肝炎乙型 慢性重型
　　D.乙肝后肝硬化
　　E.病毒性肝炎乙型 慢性中度

　　 [答疑编号500709470204]
　　『正确答案』C

　　3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是
　　A.血小板减少
　　B.毛细血管脆性增加
　　C.凝血因子合成减少
　　D.肝素样物质增多
　　E.骨髓造血功能受抑制

　　 [答疑编号500709470205]
　　『正确答案』C

　　4.下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是
　　A.血清胆碱酯酶活性明显降低
　　B.血清ALT
　　C.血清胆固醇明显降低
　　D.凝血酶原时间及活动度明显异常
　　E.血清胆红素明显升高

　　 [答疑编号500709470206]
　　『正确答案』B

　　5.急性重型病毒性肝炎病理变化是
　　A.肝细胞发生碎屑状坏死
　　B.肝细胞灶性坏死
　　C.毛细胆管淤胆
　　D.纤维组织增生
　　E.大量肝细胞坏死

　　 [答疑编号500709470207]
　　『正确答案』E

　　6.急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是
　　A.黄疸加深
　　B.肾功能障碍
　　C.出血倾向明显
　　D.腹腔积液出现
　　E.两周内出现中枢神经系统症状（肝性脑病）

　　 [答疑编号500709470208]
　　『正确答案』E

　　病原学诊断

甲型肝炎	血清抗-HAVIgM阳性；
乙型肝炎	以下任何一项阳性可诊断为HBV感染 ①血清HBsAg阳性； ②血清HBV DNA阳性； ③血清抗-HBcIgM阳性； ④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。
丙型肝炎	血清HCV RNA 或抗HCV阳性。
丁型肝炎	HDV Ag阳性 HDVIgM阳性
戊型肝炎	抗HEVIgM阳性

　　10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄***就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素85.5 μmol/L，抗HAV-IgM（+），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），应诊断为
　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
　　B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎
　　C.急性甲型肝炎、乙型肝炎
　　D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
　　E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎

　　 [答疑编号500709470209]
　　『正确答案』C

　　
　　五、治疗
　　（一）慢性肝炎
　　1.按病情适当休息、合理饮食。
　　2.药物治疗：包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。
　　抗病毒治疗

干扰素（IFN）	治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎； 丙型肝炎需加用利巴韦林； 不适用失代偿性肝硬化患者。
核苷（酸）类似物	治疗慢性乙型肝炎及肝硬化患者； 如拉米夫丁、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦等； 长期应用可使HBV发生变异产生耐药，应定期检测HBVDNA和肝功能。

　　（二）重型肝炎
　　采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。
　　（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。
　　（2）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子：160～200mg／d，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。
　　（3）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防止。
　　（4）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展作用。
　　
　　六、预防
　　1.控制传染源：
　　2.切断传播途径：
　　3.保护易感人群
　　（1）主动免疫：①甲型肝炎疫苗；②乙型肝炎疫苗
　　（2）被动免疫：
　　①暴露于病毒前或在潜伏期最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。
　　②对暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。
　　乙型肝炎可以采用下列哪种生物制品人工被动免疫
　　A.抗毒素
　　B.丙种球蛋白
　　C.胎盘球蛋白
　　D.特异性高效价免疫球蛋白
　　E.乙型肝炎疫苗

　　 [答疑编号500709470210]
　　『正确答案』D