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[普外科] 感染性休克 急性弥漫性腹膜炎 坏疽性阑尾炎

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发表于 2013-1-16 11:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者 男性   40岁  因 下腹痛伴发热一天。 收住。   急性痛苦病容,一般情况差,心律128,体温38.0全腹部肌紧张,拒按,板状复,入院初步诊断为:急性化脓性阑尾炎腹膜炎)  腹部平片未见到阁下游离气体。   白细胞:3.5,  中性粒细胞95%  淋巴细胞及单核细胞都偏低。   血小板 75.8   。入院后给予剖腹探查,术中见全腹部较多脓液。  给予阑尾切除术,放置腹腔引流管。手术顺利,术后两小时,患者出现心律增快,血压下降,心律132,血压75/50,腹痛难忍,烦躁不安。  汇报主任后给多巴胺  20mg  静滴,低分子右旋糖酐  500   706**,患者血压仍较低,波动明显。当天凌晨1点,请内科主任会诊,给予 西地兰  0.4mg 静推,  5%GS   250 地米  20mg, 5%G  S 100   加间羟胺 20MG   多巴胺 40mg  静滴。整夜血压在75/45左右,心律在115左右。
              昨天上午血压在90/60,血小板 51.9   下午给予输入红细胞悬液 1.5U.  下午7点复查白细胞7.8, 血小板是50.9. 血压是102/60。 电解质是高钙  高氯  低钠。

             这个患者怎么分析,治疗上有什么需要改进的,请大家都发表一下自己的看法。谢谢!
更多自发性细菌性腹膜炎相关知识请关注专题:自发性细菌性腹膜炎的临床诊断及治疗

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bai48136258 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2013-1-16 13:13 | 显示全部楼层
患者 男性   40岁  因 下腹痛伴发热一天。 收住。   急性痛苦病容,一般情况差,心律128,体温38.0全腹部肌紧张,拒按,板状复,入院初步诊断为:急性化脓性阑尾炎(腹膜炎)  腹部平片未见到阁下游离气体。   白细胞:3.5,  中性粒细胞95%  淋巴细胞及单核细胞都偏低。   血小板 75.8   。入院后给予剖腹探查,术中见全腹部较多脓液。  给予阑尾切除术,放置腹腔引流管。手术顺利,术后两小时,患者出现心律增快,血压下降,心律132,血压75/50,腹痛难忍,烦躁不安。  汇报主任后给多巴胺  20mg  静滴,低分子右旋糖酐  500   706**,患者血压仍较低,波动明显。当天凌晨1点,请内科主任会诊,给予 西地兰  0.4mg 静推,  5%GS   250 地米  20mg, 5%G  S 100   加间羟胺 20MG   多巴胺 40mg  静滴。整夜血压在75/45左右,心律在115左右。
              昨天上午血压在90/60,血小板 51.9   下午给予输入红细胞悬液 1.5U.  下午7点复查白细胞7.8, 血小板是50.9. 血压是102/60。 电解质是高钙  高氯  低钠。

             这个患者怎么分析,治疗上有什么需要改进的,请大家都发表一下自己的看法。谢谢!
zhaoyi1837 发表于 2013-1-16 11:38



    处理很好,注意几点:
1.抗生素的应用早期要足量,高效,后期根据脓液培养指导
2.为什么输注红细胞悬液?
3.积极处理电解质紊乱,代谢性酸中毒
4.注意尿量,见尿补钾
5.营养支持,因为脓毒症休克,为高代谢休克
6.可应用乌斯他汀,对抗炎性介质的释放
发表于 2013-1-18 15:54 | 显示全部楼层
回复 1# zhaoyi1837


     这个病人,昨天血压回升而且趋于平稳,在100到106/60到70MMHG,白细胞原来是3.9,现在是7.8,血小板是5.0,  中性粒细胞95%,原来一直没有体温升高,现在是体温38.7,腹痛症状减轻,腹腔引流每天大概在30到50ML ,腹部较前稍软,轻微有反跳痛,无板状复,肠鸣音3次,昨天大便6次,稀黄色便,该患者HCV 阳性。   前日给予输注红细胞悬液,昨天血小板5.0,已经多次向患者及家属交代病情,建议患者输注血小板治疗,患者签字拒绝输注(经济条件等原因),昨天晚上19.00分,胃管内出血鲜红色约有50ML ,无柏油样便。无心慌、气喘及胸闷。立即给予“血凝酶1U  IM    ,NS  10ML   加入  去甲肾上腺素  0.8MG    胃管内注入。  后监测生命征平稳,夜间未再出血,患者出血,考虑因血小板下降,凝血机能障碍,另外,患者平素经常酗酒,又有丙肝,故肝炎肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂也不排除。       目前两天的输液量及尿量:前天入量为5500ML,尿量为2600ML,   昨天入量为3800,尿量为2400,  速尿20MG  静脉推一次。     患者几天来下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿,双肺未闻及干湿啰音,肝功能 总蛋白为44,  肌酐:140多(参考值120,)   

         各位专科同行来分析一下,该患者目前的情况,该如何处理,能否诊断为DIC。   如此治疗前景怎样?

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发表于 2013-1-18 18:05 | 显示全部楼层
1、什么麻醉?
2、是探查切口吗?是否做全腹仔细探查。
3、如果的确是化脓性阑尾炎、弥漫性腹膜炎所致感染性休克,可以在积极扩容的基础上使用血管活性药物,在使用有效抗生素的基础上使用糖皮质激素。
4、发病时间短,仅一天,术前就存在白细胞及血小板减少,不能排除肝硬化脾亢,不知术中是否探查肝脾。
5、目前还是以通畅引流,保肝、支持治疗为主。注意低蛋白会造成腹水、及术后可能的腹腔脓肿,复查个肝胆胰B超,盆腔B超排除一下。
发表于 2013-1-19 11:55 | 显示全部楼层
请楼主注意:
1.该患者手术中阑尾未见描述!是坏疽吗?穿孔吗?
2.既然是休克,又考虑出血,未见血常规的红细胞和血红蛋白的报告,仅仅提到血小板和白细胞?何意?
3.既然放置引流管,却未提到引流液及其量。
4.如果是考虑肝硬化、门脉高压引起上消化道出血,那就需要使用生长抑素、奥美拉唑等药物,必要时三腔管压迫止血等措施。
发表于 2013-1-24 16:00 | 显示全部楼层
剖腹探查如何,查清病因了吗,是阑尾炎吗,还是上消化道穿孔,还是原发性腹膜炎,问题解决了吗,应该先解决原发病灶。
发表于 2013-1-25 09:34 | 显示全部楼层
血压有回升,初步抢救还是有效果的,可以输血小板和巨噬细胞集落**因子(减轻脾脏吞噬血小板),加点激素5-10(减轻毛细血管渗出)
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