烦人的高热.....

落***1 · 发表于 2013-1-10 16:57

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本帖最后由落魄医生1 于 2013-1-10 21:47 编辑

门诊病志号No：2013010103
性别：女  年龄：7岁体重25kg
主诉：发热、咳嗽7天来诊。
现病史：该患儿于7天前发热、咳嗽在当地卫生院以呼吸道感染治疗1周(具体输液不详），无好转于今日来我处求治。自发病来饮食、小便与发病前无太大变化，
一周以来未解大便，睡眠欠佳（晚上咳嗽较重），服用安瑞克体温可恢复正常，服退热药后几小时体温再次升高，最高体温达39.8℃，无恶心呕吐。
既往史：高热惊厥史
查：
体温：38.2℃ （未服退热药）呼吸：28次/分血压：84/60mmHg  脉搏:159次/分
发育正常，营养良好，神清，查体合作，咽部稍充血、扁桃体不大，浅表淋巴结未触及肿大，眼、鼻、耳无异常发现，全身皮肤未见皮疹及出血点，口唇无发绀，
颈静脉不怒张，无三凹征，全身无水肿，肝脾未触及，腹部微胀、肠鸣音稍弱，左下腹轻压痛。颈无强直，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
肺部：叩诊正常、听诊--呼吸音粗糙，双肺可闻及中型湿啰音。
心脏：心界不大，S1 低钝，未闻及奔马律及心包摩擦音，心律159次/分。
拟诊：
1.支气管肺炎(支原体感染？)
2.心肌损伤(心肌炎？)
速查：
心肌酶：  AST:28  CK:205↑ HBDH:198.2↑  CK-MB:29↑  LDH:152
频谱心电：轻度心肌供血不足
血常规：WBC：5.9
胸片：示支气管肺炎
肺炎支(衣)原体:(+)
最后诊断：
1.肺炎支(衣)原体感染
2.心肌损伤
3.待除外病毒性心肌炎
处理：予以抗支(衣)原体感染、营养心肌及对症治疗
处方：
1.
痰热清10ml
0.9%NS 100ml
静滴 1/日
2.
0.9%NS 30ml
冲管用
3.红霉素0.5
10%GS 500ml
静滴  1/日
4.
红霉素片 0.25
口服 1/晚
5.
维生素E 10mg
口服  3/日
6.
10%GS 200ml
维生素C  3.0
辅酶A  100u
三磷酸腺苷  20mg
静滴  1/日
7.
10%GS 100ml
丹参 7ml
静滴 1/日
诊疗经过：经上述治疗2天后咳嗽有所减轻，但依旧发热，最高达39.9℃，一般情况尚可。经再三考虑，恐持续发热，加重心肌损害，遂决定加用FDP 5.0+NS 50ml 静滴 1/日，
干扰素100U 肌注 1/日，继续2天治疗后偶有发热，但最高至38.2℃，继续治疗5天后，再无发热，停用痰热清、干扰素、FDP、红霉素等，拟继续其他营养心肌治疗1周。
讨论：该患儿综合评估个人认为病毒性心肌炎的诊断还不够，虽有心肌酶(CK:205↑ HBDH:198.2↑  CK-MB:29↑  但 AST、LDH正常范围 )的改变，包括频谱心电的轻度心肌供血不足，
高热等支持依据，但无心功能不全或心脑综合征、心脏听诊无奔马律及心包摩擦音、心脏无扩大,且一般情况尚可，无明显乏力、苍白、心悸、心前区痛，气短手足凉等.....
也可能为一过性的心肌损害.....
然而小儿病情发展迅速，如果肺部感染合并病毒性心肌炎那是非常凶险的！所以在处理上更应该是谨慎再谨慎....即便干扰素和FDP用的是多余了，也没有办法了。

鱼*油 · 发表于 2013-1-10 18:19

7岁病儿呼吸28次/分，心律159次/分，心肌酶异常，根据中华医学会儿科分会心血管组中心衰的诊断Ross分级计分，可以定为轻度心衰，你给病儿100ml生理盐水，是不是不妥？当发热病人的呼吸与体温升高的比例不协调时心急的损害几乎可以肯定。

s****6 · 发表于 2013-1-10 19:04

回复 1# 落魄医生1

发热的患者绝对不能使用ATP,否则热度更高，患者更加不舒服，使病情更加复杂，这是多年的临床使用经验。

h****0 · 发表于 2013-1-10 19:07

这些天也经常碰道这样的患者，也是没有什么好办法，，，，

g***q · 发表于 2013-1-10 19:19

烧了7天，弛张热型，热度不高，心跳快，心肌酶不是很高，血压偏低，呼吸好，考虑呼吸道病毒感染，同时提示血容量不足，应该补足液体，心功能没有问题

忆*悠 · 发表于 2013-1-10 19:34

弱弱弱的问一句》FTP是什么

s****1 · 发表于 2013-1-10 19:50

那为什么不通便呢？

落***1 · 发表于 2013-1-10 21:34

回复 2# 鱼干油

心衰不心衰，不用看那个什么中华医学会的什么评分....
我告诉你一个简单的方法：
1.具备以下4项，可以考虑心衰：
(1)呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分
(2)心动过速：婴儿>160次/分，幼儿>150次/分，儿童>140次/分
(3)心脏扩大：可经体检、X线或超声心动图证实
(4)烦躁，喂哺困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，发绀，呛咳，阵发性呼吸困难（2项以上）
2.具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项，即可确诊心衰。
(1)肝脾增大：婴幼儿肝脏在右肋下≥3cm，儿童＞1cm，如进行性肝大或伴有触痛更有意义
(2)肺水肿
(3)奔马律
该患儿38.2℃ 呼吸：28次/分，心界不大，未闻及奔马律，心律159次/分且一般情况可......

请问你是从哪里看出该患儿为轻度心衰的呢？

落***1 · 发表于 2013-1-10 21:49

回复 3# szlrn123456

感谢提醒，以前也看到过这样的报道，这些年一直这么用，还真没发现这个情况。

落***1 · 发表于 2013-1-10 21:51

回复 6# 忆悠悠

不好意思，是笔误，是FDP

落***1 · 发表于 2013-1-10 22:08

回复 7# slb654321

经输液后第二天已解大便

l****a · 发表于 2013-1-10 22:32

这几天大便有解不，硬不？高热口渴不？怕冷不？大便不解首先要通大便，中药可以选择

像这种病，白虎汤啊，大便不通的用点调胃承气汤啊，都可以选择的，但还是要根据患者的具体四诊资料，高热不退，中药用对了很快的

鱼*油 · 发表于 2013-1-10 23:26

你以为大家都没用教科书，书上的是出现已上情况诊断心衰，Ross分级是对有心衰倾向的做出的预警和及时的处理。还不用看什么评分。。你告诉我。。。什么什么的。等你的病人出现心衰了，你就笑了！现在有好多象高血压的危险分级一样前沿学科，作为评估风险和处理的整套方案。

l****6 · 发表于 2013-1-11 14:22

回复 1# 落魄医生1

成人有时候也有类似症状和情况的。

x**o · 发表于 2013-1-11 14:40

回复 1# 落魄医生1

学习了

h****4 · 发表于 2013-1-11 16:49

学习了经验感谢

j****9 · 发表于 2013-1-11 16:57

冰盐水灌肠，控制体温。供参考。

韦****3 · 发表于 2013-1-11 22:03

放血，退热也很快哦

m****1 · 发表于 2013-1-12 08:39

学习了，心衰诊断我还是看教科书

爱***一 · 发表于 2013-1-12 12:02

本帖最后由爱上爱爱一于 2013-1-12 12:08 编辑

红霉素0.5
10%GS 500ml
静滴 1/日，注射用乳酸糖红霉素说明书提示

葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。

说的太多了，楼主一定知道的

[全科医生日志] 烦人的高热.....

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