克氏库克菌败血症一例

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病史：患者男，25岁，[根据相关法规进行屏蔽]藏族自治区那曲县牧民。因“寒战、发热、腹痛、纳差、腹泻1周，尿黄3d”入院。患者入院前1周每天上午不明原因出现畏寒、发热、体温最高达39.5℃。静脉注射柴胡或复方氨林**，退热不明显，用冬眠合剂加冰毯降温等措施后可降至36℃。右上腹部隐痛，伴间断性腹泻，食欲明显下降。3d前出现尿黄，如浓茶水样。在当地医院抗感染治疗效果不佳，以“急性黄疽型肝炎”转入我院结核科。
　　查体:体温38.50C，脉搏89次/min，呼吸27次/min，血压95/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。精神、睡眠欠佳，体质量无变化。急性面容，全身皮肤未见皮疹，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝脏、蜘蛛痣。双肺未闻及干、湿性嘿音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未及。莫菲征阴性。肝区叩击痛(十)，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音无亢进。脊柱无畸形，四肢皮肤无厥冷，双下肢无水肿。神经生理反射正常存在，病理反射未引出。
　　实验室检查:血常规:白细胞8.30×109/L，红细胞4.3×10'2/L，中性粒细胞0.889,淋巴细胞0.081,Hb143g/L，血小板72×109/L;C反应蛋白137.4mg/L,红细胞沉降率38mm/lh;结核分枝杆菌抗体阴性;血生化:钾3.27mmol/L，钠135.6mmol/L,氯97.3mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L;葡萄糖4.5mmol/L;'肾功能:尿素6.5mmol/L，肌酐62.6μmol/L;肝功能:ALT20U/L，总胆红素65.5μmol/L，直接胆红素54.3μmol/L，间接胆红素11.2μmol/L，总蛋白58.2g/L，白蛋白26.9g/L,球蛋白31.3g/L，白蛋白/球蛋白0.86，总胆汁酸48.2μmol/L;肿瘤标志物:甲胎蛋白1.40ng/mL,癌胚抗原1.20ng/mL,糖基蛋白125为79.78U/mL,糖基蛋白199为2.50U/mL;肝炎病毒标志物:抗-HAV-IgM阴性，HBV血清学标志物HBsAg,抗-HBs,HBeAg、抗-HBe、抗-HBc均阴性，抗-HCV阴性，抗-HEV-IgM阴性;布鲁菌凝聚试验阴性;粪便培养:无菌生长。
　　肝胆胰脾彩超:门静脉主干正常高值，门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，脾大。胸部及上腹部CT:肝脏增大，肝右叶多发小片状低密度影。
　　血培养鉴定及药敏试验:克氏库克菌阳性，对复方磺胺甲椏唑、头泡唑林钠、克林霉素敏感。
　　临床诊断:克氏库克菌败血症。给予持续吸氧、碳酸氢钠漱口等对症支持治疗。静脉注射胸腺肽增强免疫力，注射多烯磷脂酞胆碱，复方甘草酸单胺等护肝治疗。根据药敏试验结果口服复方磺胺甲椏唑片，静脉滴注头泡唑林，发热、畏寒、寒战未明显缓解
　　治疗结果：3日后静脉滴注克林霉素后退热，6日后发热、畏寒、寒战症状消失，患者精神、食欲情况逐渐改善。治疗2周后患者临床症状消失，血培养无细菌生长，出院。

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　　有关克氏库克菌败血症的报道国内鲜见，根据国外文献报道，克氏库克菌败血症主要发生在免疫系统受损的患者中，特别是那些恶性肿瘤、透析、肠外营养等进行中心置管的患者，还包括糖尿病患者，而与年龄及性别等因素无关。

　　本院收集的该例青年患者来自[根据相关法规进行屏蔽]高原高海拔牧区，无基础疾病，但有长期放牧史，饮食中经常进食生的牛羊肉。发病中除了畏寒、寒战、发热等败血症症状外，以重度黄疽等肝功损害为主要表现，同时影像学提示肝右叶多发小片状低密度影、门脉左右支及肝内分支可见实质回声充填，考虑血栓形成。患者的临床表现已发热伴黄疽、腹痛为主，符合急性胆管炎的夏科氏(Charcot)三联征，首先需要鉴别的是胆道感染导致的急性胆管炎。患者没有陶土样粪便，影像学未提示胆囊及肝内外胆管扩张及结石，因此排除急性胆管炎。其次患者来自牧区，出现的高热、大汗等临床表现也符合布鲁菌感染，但布鲁菌凝聚试验阴性，也被排除。导致黄疽的各种病毒性肝炎，由于很少伴有寒战、高热、大汗等临床表现，且病原学标志物检测均阴性，也被排除。本病例最终经血培养鉴定而确诊，重度黄疽为败血症引发的肝功能异常。由于患者进食生牛羊肉，细菌经肠道、门静脉系统在肝内门静脉和肝实质内繁殖也使肝脏受损。因此，尽管克氏库克菌感染发病罕见，对来自牧区的不明发热患者，仍要予以考虑，并需要继续积累更多的临床经验。