JAMA：研究质疑PCI术前氯吡格雷应用

踏**痕

Anne Bellemain-Appaix博士（法国昂蒂布的La Fontonne医院）和同事于2012年12月19日发表在美国医学协会杂志的文章中说：该药物只在高风险的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中有些许作用，可使其主要冠状动脉事件发生风险下降，不过对降低患者死亡率没有帮助。
    “仔细观察’硬性’临床效果（对于死亡率的效果）时，我们发现术前治疗对于那些低风险患者（尤其是择期PCI患者）不起作用，”资深作者Gilles Montalescot（来自巴黎Pitié Salpêtrière医院）告诉heartwire记者说。“该荟萃分析的主要终点指标是死亡率，不过不管实际情况如何，死亡率没有改变；只在风险最高的STEMI患者中发现存在有利的趋势。没有（观察到）大出血的信号，因此，手术前治疗的效果更像安慰剂效应。”他补充说：“如果你坚信术前治疗对于患者有效的话，那么可能会有些失望。我们需要更多数据支持术前治疗。”他提示说：两个旨在观察最新抗血小板药物（普拉格雷【礼来/第一三共】和替卡格雷【阿斯利康】）的2个大型研究正在进行之中，会对进一步揭示术前治疗的作用提供帮助。Montalescot说：ACCOAST是迄今为止最大的术前治疗研究；该研究包括4000名非ST段抬高急性冠脉综合症（ACS）患者，旨在比较普拉格雷和安慰剂在PCI术前使用中的作用，预计2013年会得到研究结果。正在进行的ATLANTIC研究，比较1800名STEMI患者入院前使用替卡格雷和安慰剂治疗的效果；目前该研究正处于受试者招募阶段。
    Montalescot说：“让我们静待ACCOAST和ATLANTIC研究的结果；如果这些理应更有效的最新药物的研究结果为阴性的话，我想术前治疗可能会有麻烦了。”与此同时，他认为应当继续对STEMI患者在PCI术前进行治疗而不对低风险的非STEMI或者elective-PCI患者进行术前治疗，这么做是有道理的。不过，他承认：“改变现有的医疗实践很难，我们现在讨论的这种药物已经存在了很长时间，而且也在这种病情状况下使用了很长时间。”
给患者的忠告：进行术前氯吡格雷治疗主要基于专家共识
    Montalescot对heartwire记者解释说：与STEMI，非ST段抬高ACS和稳定冠状动脉疾病择期手术有关的所有指南“清晰地推荐在PCI术前，对患者进行氯吡格雷治疗，不过我们只有少数的研究支持这么做会得到好的临场结果。这就是指南中只有C级证据的原因；它说明这些数据不是那么确切；更多地是专家的共识。”因此该小组决定对相关随机试验和注册数据进行综述和meta分析，涉及人群包括经导管检查达到再血管化的冠心病（稳定型或急性冠脉综合征）患者，旨在评估术前氯吡格雷治疗和死亡率及PCI术后大出血的关系。
    他们确定了符合本研究纳入标准的2001年8月到2012年9月之间发表的15篇文章；其中6个进行了随机对照试验（RCTs），2个进行RCTs观察分析，7个为观察性研究。术前治疗界定为PCI或者导管插入前服用氯吡格雷。主要的安全性和有效性终点指标为：全因死亡率和大出血发生率。次要终点指标包括主要不良心血管事件（MACE）。在纳入的37814名患者中，包括RCT研究中8608人，RCT观察研究中的10945人，以及观察性研究中的18261人。在分析中，研究人员将RCTs和观察性研究分开进行。
    RCT队列中的患者中，与不进行术前治疗组相比，氯吡格雷术前治疗与全因死亡率降低的关系没有统计学意义（绝对风险为1.54%【治疗组】和1.97【非治疗组】，优势比为0.80，p=0.17），不过，治疗与MACE风险降低有关（治疗组为9.83%，而对照组为12.35%，优势比为0.77，p<0.001）。
    在对RCTs数据进行的主要分析中，与非治疗组相比，氯吡格雷术前治疗组没有显著增加大出血风险（治疗组的绝对风险为3.57%，非治疗组为3.08%，优势比为1.18；p=0.18）。
    研究人员说：这些结果与RCTs观察性研究以及观察性研究中得到的结果一致。
低风险患者不应该过度治疗；应当放弃术前氯吡格雷治疗
    “STEMI高风险人群看起来在术前治疗中受益更多，”作者说。“与此相比，择期PCI患者没有从中明显受益，因此对至少在低风险患者中实施同样的治疗方案提出质疑。”
    “我们应该就是否进行术前治疗展开讨论，因为支持进行术前治疗的证据明显不足，”Montalescot评论道，“我们从这个包括了37000名患者的荟萃分析中知道：支持术前治疗对缺血性观察终点这个’软性’指标有效的证据不多，并且术前治疗对于死亡率这个’硬性’终点指标则没有效果。”
    他说：在特别PCI患者——那些去导管插入实验室进行冠状动脉造影和可能进行PCI手术的患者——中进行术前治疗是值得质疑的。“即使在我的诊疗中心，这些患者都会在去导管室进行简单的血管造影的前一天，进行氯吡格雷术前治疗。我们承担着出血的风险，如果他们进行PCI手术或者当他们手术时，并没有从术前治疗中获益。我们应当非常细致，别对患者过度治疗。”